刘丽萍 焦明霞 刘静
（贵阳市第三人民医院；贵州贵阳550006）
摘要：目的：总结应用微创手术治疗6例胆源性胰腺炎的护理经验。方法 系统的介绍了治疗方法、结果和护理要点，包括术前准备及心理护理，术中、术后生命征的监测，术后胃肠减压及腹腔引流管的观察、护理，营养支持，健康教育和出院指导。结果 本组病例中术后无并发症发生，均痊愈出院。结论 术前抗休克治疗、心理护理，术后胃肠减压管、引流管的观察与护理，肠内外营养的支持及出院指导，是微创治疗胆源性胰腺炎成功的有效保证。
关键词：胆源性胰腺炎；微创；治疗；护理
胆源性胰腺炎多是由于胆囊、胆总管的炎症或结石引起总胆管与胰腺的共同通道梗阻，胆汁逆流入胰管内，将多种胰酶激活，并大量溢出管壁，导致胰腺自身消化，引起胰腺水肿、出血、坏死。临床上主要表现为明显的腹胀、腹痛、发热、黄疸、低血压及休克。胆源性急性出血坏死性胰腺炎，有明显的共同通道梗阻存在，如梗阻不解除，胆道持续高压会加重胰腺的破坏，同时腹腔内大量血性含胰酶的渗出液刺激肠管还可引起肠麻痹及炎性水肿，内源性感染等〔1〕，因此应在病人入院后48小时内施行手术，腹腔镜手术是治疗急性胆源性胰腺炎较好的微创方法。2010年5月至2013年6月，我院采用腹腔镜微创手术方法成功的治疗和护理了9例胆源性出血坏死性胰腺炎，现将围手术期护理体会总结如下。
1临床资料
本组6例患者中男2例，女4例，年龄26－65岁，平均年龄43岁。发病至手术时间最长71小时，最短12小时。病史均有剧烈上腹疼痛，检查中上腹均有明显压痛，肌紧张，腹腔穿刺抽出血性液体。腹部B超发现胆囊结石3例，胆总管结石1例。
2手术方法
腔镜下探查腹腔，胆总管置T形管引流，冲洗胰周后，予以胰腺上缘、胰腺下缘和小网膜孔处各放置一双套管，分别于右下腹、左液前线、右侧腹引出体外缝合固定接引流袋。
3结果
术后3天拔除胃管2例，4天拔除胃管的4例，尿管于术后48小时内全部拔除，除T形管外引流管6天内全部拔除，6例患者无一死亡，无1例发生褥疮及肺部、泌尿系统感染，均痊愈出院。
4护理体会
4.1术前护理
4.1.1卧位
绝对卧床休息，或取屈膝侧卧位等舒适体位，避免衣服过紧。剧痛而辗转不安者要防止坠床。
4.1.2迅速建立静脉通道
进行抗休克和纠正酸碱平衡紊乱的治疗，准确记录24小时出入量，依据病情灵活调节补液速度,保证液体在规定时间内输完,必要时建立两条静脉通道。
4.1.3一经确诊即禁食禁饮，上保留胃管引流胃内容物及气体，减少胰液的分泌，防止呕吐。下保留导尿，避免术中尿潴留。备皮不需剃毛，汗毛长者可用剪刀剪短，用肥皂温热水擦洗干净术野皮肤。
4.1.4心理护理
向家属和患者耐心细致讲解现病情及手术的目的、方法及麻醉方式，如何配合麻醉及手术医生的操作。并介绍参与手术的医生、麻醉师，护士及同类患者的治疗效果，帮助患者树立战胜疾病的信心，取得患者及家属的信任及配合。
4.2术中护理
手术采用全身麻醉，依靠全自动呼吸机维持呼吸，因此要保持气管插管通畅，呼吸机功能完好。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术刺激胆囊时可引起胆心反射综合征，使用多功能心电监护严密观察血压，心率及血氧饱和度。术中注意保暖，观察四肢肢端温度及肤色。
4.3术后护理
4.3.1术后病人进入ICU监护室
进行24小时监护，全面连续动态观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，必要时监测中心静脉压、并记录24小时出入量，待病人生命征平衡并完全复苏后方可送回病房。
4.3.2卧位与防褥
术后6－8小时去枕平卧，头偏向一侧。24小时后即取半坐卧位，并在床上作适当的四肢活动，保持床铺清洁干燥，协助定时翻身，按摩背及臀部骨隆突处，预防褥疮发生。
4.3.3呼吸道护理
由于全麻手术时气管插管，病人常有气管轻度损伤，表现为咽喉部水肿、疼痛。术后24小时即给予糜蛋白酶，庆大霉素加入生理盐水内雾化吸入每日2次，以消除咽部炎性水肿，稀释痰液，便于咯出，同时拍背每日2次，每次5分钟，鼓励病人咳嗽吐痰，防止发生肺部感染。
4.3.4胃肠减压管的护理
禁食禁饮，持续胃肠减压，保持胃管通畅，如3小时以上未引出胃液要检查胃管是否放置到位，或冲洗了解胃管是否通畅。为促使胃肠功能恢复，术后12小时即从胃肠减压管注入生大黄水100ml，注入后夹管2小时放出，每日3次。待胃肠功能恢复，24小时引出量＜500ml，即可拔除胃管。
4.3.5导尿管的护理
术后保持尿管通畅，观察并记录尿量、色，术后24小时开始用0.2%呋喃西林200ml冲洗膀胱每日2次，注入膀胱后夹管30分钟放出，患者麻醉苏醒、生命征平衡及膀胱功能恢复后尽早拔除尿管，以防止发生泌尿系感染。
4.3.6腹腔引流管及T形管的护理
胆源性胰腺炎术后，一般有腹腔引流管3根以上，放置时间为3－6天，保持各引流管通畅，记录各管引流量及颜色、性质非常重要，特别是需作腹腔灌洗者要准确记录注入量及引出量，如发现引流量少于灌注量时，要检查引流管是否脱落、扭曲、受压，或让患者更换便于引流的体位，阻塞时用20ml生理盐水冲洗以保证引流畅通。每日更换T形管及腹腔引流管处的敷料及引流袋，引流袋放置水平不能高于引流口。腹腔引流量24小时＜20ml，腹部无阳性体征可拔管。T形管放置时间最长，一般为10－14天，待体温正常，引流胆汁清亮，量逐惭减少，化验黄胆指数及胆红素定量正常，培养无细菌生长时可拔管。拔管前先抬高T形管8－15cm持续24小时，再夹管24小时，如无不适，即行T形管造影显示胆道通畅后，继续引流24小时再拔除以排出造影剂〔1〕。
4.3.7口腔护理
胰腺炎病人由于上胃管及抵抗力下降，保持口腔清洁预防感染非常重要，每日用生理盐水清洁口腔2次。
4.3.8营养支持
4.3.8.1全胃肠外营养的护理
术后绝对禁食期的营养主要是全胃肠外营养，应用全胃肠外营养时需严密监护，前3日每6小时检查血糖、尿糖，每天检测血钾、钠、氯、钙、磷，必要时检测肝、肾功能，准确记录24小时出入量，经常巡视，保持输液通畅、速度恒定，每日消毒插管处皮肤，检查局部有无外渗及肿胀，更换无菌敷料，术后4－5天胃肠功能恢复后过渡到肠道营养。
4.3.8.2肠道营养的护理
初期主要食物有米汤、果子水、藕粉，每日6餐，每次100ml。术后7－8天后改为小豆汤、果子水、藕粉、龙须面和少量鸡蛋清，每日6餐，每次200ml。病人康复期主要食物为米粥、小豆汤、龙须面、菜沫、鸡蛋清和豆油，每日5餐，每次400ml〔2〕。
4.3.9健康教育及出院指导
从患者术后麻醉清醒时即开始对病人进行相关卫生知识的宣传，首先向病人讲明手术很成功,并把疾病康复过程向患者说明，如：今天气色比昨天好,体温比昨天有所下降，心率已接近正常等。让病人看到希望,但急性胰腺炎恢复过程较长，病人常有不安和郁闷，对患者痛苦和不安的诉说要耐心听取，并表示理解和同情。对禁食、引流管的放置等各项治疗处理方法及重要意义向患者充分解释，关心、支持和照顾患者，使其情绪稳定、配合治疗，促进病情好转。适时对病人进行出院指导，要求病人认识饮食治疗的意义和内容，禁止饮酒和进食辣椒、浓茶、咖啡，禁食高脂肪食物，防止暴饮暴食，注意维生素的补充，注意休息，保持心情愉快。
参考文献
1李树贞.现代护理学.北京:人民军医出版社,2000,546－554
2刘淑华.刘玉莹.胰腺炎病人的分期饮食.中华护理杂志,1991,26(6).271
3陈仁惇.现代临床营养学.北京.人民军医出版社1999,237- 241
论文作者:刘丽萍 焦明霞 刘静
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/6
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