大连大学附属中山医院 116001
1前言
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）由于其患病人数多，死亡率高[1]，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位[2]，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位[3]。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。
2定义
COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEVI）/用力肺活量（FVC）<70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。虽然 哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是其不同于COPD的一个关键特征；但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与COPD相鉴别。COPD和哮喘可以发生于同一位患者；而且，由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，均不属于COPD。
3临床表现
1.症状：（1）慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
（2）咳痰：咳嗽后通常咳少量粘液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
（3）气短或呼吸困难：这是COPD 的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
（4）喘息和胸闷不是COPD 的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
（5）全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血[4]。
4健康指导及护理
1．基础护理。为患者提供整洁舒适的病室环境，保证安静。保持室内空气新鲜．并定时开窗换气．定期做空气紫外线消毒。病室湿度以50%~60％为宜．温度保持在18—20℃[5]，病情较轻的患者．指导其适当运动．而病情较重的患者．嘱咐其应卧床休息，并协助患者家属生活料理，密切观察患者病情。预防并发症发生。
2．合理氧疗与呼吸道护理。
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2．1为患者进行双腔吸氧管给予持续低流量吸氧，每日吸氧至少15 h。氧流量l一2 L／min。氧疗期间．严密观察患者的缺氧有无改善。及时清理鼻腔分泌物．注意保持患者鼻导管通畅，保证患者顺利完成氧疗。老年COPD患者痰液黏稠．有效排痰能力降低，护理人员应指导其掌握正确的排痰方式。协助患者取舒适卧位．指导患者先行深呼吸（5-6次）．深吸气末保持张口状。连续咳嗽数次．使痰到咽部附近．再用力咳嗽将痰排出。而对久病长期卧床、体弱、无力咳嗽者．可协助翻身叩背排痰，适当使用祛痰刺．采用雾化吸入疗法湿化气道使痰液易于咳出。
2．2为患者使用经口鼻面罩正压通气治疗，医护人员需耐心细致的对患者进行指导，同时应告知患者佩戴面罩吸氧通气的重要性，使其能够正确、合理、主动地配合使用。护士应保证面罩佩戴的位置合理，询问患者的主观感觉，如有不适应立即调整；同时，护士应细心观察患者对于佩戴面罩的心理变化，如发现患者有紧张、胆怯的心理变化应立即安排专门人员对患者进行心理干预。面罩佩带合适后，护士应指导患者做有规律的呼吸，调整呼吸节律以使得与呼吸机同步。
3．呼吸训练。为提高患者呼吸效率．根据病情可采取卧位、半卧位或坐位．指导其作深而慢的腹式呼吸和缩唇呼吸。通过有效的呼吸肌锻炼．使呼吸肌的肌力和耐力明显提高．也防止呼吸肌疲劳、通气衰竭的发生。可通过增加呼吸负荷的方法来达到特异性呼吸肌锻炼．主要方法为：①缩唇呼吸训练：指导患者将口唇闭合，使用鼻腔吸气，缩唇，呼气，呼气由口唇流出，呼气所耗时间约为吸气耗时的２ 倍〔８—９〕；②腹式呼吸训练：指导患者一手置于胸前，另一手置于腹部前。呼吸时，指导患者用力，按压腹部；吸气时，逆手压，鼓气腹部；指导患者分别按立位、坐位及仰卧位各重复相同动作操作５min；③坐式呼吸训练：指导患者做起盘曲双腿，将两掌心置于膝盖，深呼吸至最大肺活量处屏气8~10s，呼气，重复上述动作15~20次。
4．用药观察护理。根据病情，要适当选用有效抗生素及时控制感染，并遵医嘱给予祛痰药、支气管扩张剂、糖皮质激素等。雾化液的温度应控制在32—35℃进行静脉滴注茶碱类药物及使用呼吸兴奋剂时，在严格控制滴速的同时．密切观察药物疗效及不良反应．及时采取处理措施。部分患者需要使用气雾或干粉吸入剂，教会患者掌握正确有效吸入药物的方法。吸入糖皮质激素后监督患者用清水漱口。
5． 健康指导
5．1 营养指导。COPD 患者病情反复发作，患者各器官常因饮食营养和能量摄入不足而受到影响，极易引起肺功能损伤及免疫功能低下和感染的发生，导致恶性循环的发生，因此必须加强膳食干预，指导患者进行良好的营养支持。对于饮食的选择，首先应根据患者自身的喜好设定，提倡密度均匀、易消化的流体食物，应加入纤维素和蛋白质含量较高的食物，同时补充微量元素和钙质，避免饮用碳酸饮料[6]，切忌饮食辛辣和刺激性食物，可少吃多餐，保证营养和能力的充分摄入。
5．2 心理护理。COPD 患者常多发心理疾病如抑郁（42.24％）、焦虑等，其发生是由多种因素综合导致的，与文化程度、经济收入状况及病程和复发次数等有关，必须加强心理护理干预，以改善患者的生活质量。本文实际护理中，首先向患者宣教COPD 相关知识和治疗方法，使其对疾病的大致情况有基本的了解，保证其对治疗的知情权。在患者对治疗基本了解的基础上向其介绍该类疾病治疗成功的案例，帮助其消除对治疗的疑虑，使其能够较好的配合治疗。同时，医务人员在日常治疗中，应加强对患者进行安慰，要耐心细致地解答患者对治疗的不解，帮助其增加对康复的信心。
参考文献：
[1]陈梅，陈永红．慢性阻塞性肺疾病82例临床护理体会．吉林医学。2010．3l（9）：1262-1263．
[2]叶任高．陆再英．内科学．6版．北京：人民卫生出版社。2004：787．809
[3]Inger D，Christer J.Anxiety and depression are related to the outeome of emergency treatment in patients with obstructive pulmonary disease.Chest，2002，122：1633-1637.
[4]中华结核和呼吸杂志2007年1月第30卷第1期 Chin J Tuberc Respir Dis，January 2007，Vol.30，No.1
[5]Mikkelsenl RL，Middelboe T，Pisinger C，et al.Anxiety and depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Nord J Paychistry Rep，2002，4（3）：213-112.
[6]贾巧芝，贾艳梅，刘鹏珍等畅慢性阻塞性肺病患者营养状况与营养干预〔Ｊ〕畅临床肺科杂志，2010.15（5）：718-719.
论文作者:丛朵,丛静
论文发表刊物:《健康世界》2016年第17期
论文发表时间:2016/9/29
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