【摘要】目的 探讨机械辅助通气患儿采用人工拍背联合机械振动排痰的效果。方法 将我科室2018年10月至2019年4月收治的80例机械通气的患儿采用随机分组软件分为观察组和对照组，每组40例。对照组采用常规人工拍背，观察组采用机械振动联合人工拍背。比较两组排痰情况、排痰前后的动脉血气指标、肺部检查结果的改善时间等。结果 观察组排痰后30min的PaO2、SpO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的胸片结果、肺部听诊改善时间均短于对照组，机械通气时间短于对照组，每日排痰量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 人工拍背联合机械振动排痰能够提高机械通气患儿的排痰效果，改善肺部通气、改善临床症状及缩短机械通气时间。
【关键词】：机械通气；机械振动排痰；人工拍背
机械通气是缓解患儿呼吸衰竭的一项重要治疗方法，在一定程度上能够解除肺通气换气功能障碍，维持呼吸道通畅、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积[1]。但机械通气并不能从根本上解除患儿疾病的病理因素。同时患儿采用机械通气辅助治疗时，由于镇静剂或肌肉松弛剂的使用、气道干燥所致纤毛运动减弱、咳嗽反射受抑制等影响，可导致分泌物在呼吸道滞留[2]，增加呼吸道感染的风险。故在机械通气期间加强排痰及清除痰液对于缓解临床症状和降低细菌感染程度具有重要作用[3]。研究报道[4]，机械振动排痰能够促进肺炎患儿深部痰液的排出。本研究选取我科室2018年10月至2019年4月收治的80例机械通气的患儿为研究对象，探讨人工拍背联合机械振动排痰的效果，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取我科室2018年10月至2019年4月收治的符合纳入排除标准的80例机械通气患儿。纳入标准：⑴肺炎患者，符合《实用儿科学》诊断标准[5]，并经实验室检查、胸片检查确诊；⑵入院时肺部听诊有中量痰鸣音；⑶患儿家属均签署知情同意书；⑷采用气管插管机械通气且通气时间≥48h。排除标准：⑴严重神经系统疾病继发重症肺炎、严重心脏基础病变、神经源性呼吸衰竭；⑵合并胸部肿瘤、先天呼吸道畸形的患儿；⑶免疫力低下引起的肺炎：菌血症、严重的全身感染等；⑷机械振动排痰禁忌症。剔除标准：因各种原因放弃治疗者。采用随机分组软件产生随机序列，将80例患儿随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组中，男21例，女19例。年龄4个月～12岁，平均年龄（6.32±2.15岁）；病程1～5d，平均（2.53±0.54）d；疾病种类：病毒性感染9例，细菌性感染25例，肺炎支原体感染6例。对照组中男22例，女18例。年龄4个月～12岁，平均年龄（6.65±2.32岁）；病程1～4d，平均（2.32±0.61）d；疾病种类：病毒性感染7例，细菌性感染28例，肺炎支原体感染5例。两组的一般资料具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。该研究经医院伦理委员会同意。
1.2方法
1.2.1 机械通气模式
所有患儿均给予常规治疗，包括纠正电解质紊乱、镇咳祛痰、抗感染等。同时使用西门子呼吸机辅助通气治疗，初始通气模式为压力控制或者SIMV（压力控制）+压力支持，氧浓度及PEEP根据患儿体重和病情而定，后期根据情况调整呼吸机参数。两组患儿除排痰措施不同外，其他基础护理、治疗性操作、饮食护理、气道护理方案基本一致，治疗期间注意观察患儿生命体征及病情变化，包括肌张力、神志瞳孔、体温、心率等[6]，保持呼吸道通畅。
1.2.2 排痰方案
⑴对照组：采用常规人工拍背。人工拍背时间选取在餐前、餐后2h或者氧气雾化吸入后进行。人工拍背排痰时，患儿取侧卧位，护理人员面向患儿，五指并拢、手指微屈呈手心中空状，从患儿的肺下叶开始，手腕发力，叩击力度以患儿能承受为宜，由外向内、自下而上地人工叩击患儿背部，叩击频率60～80次/min，规律叩击，根据患儿病变部位体位引流10min，让痰液从细支气管流向中心气道。教会年龄稍大患儿用力呼吸技巧，强化排痰效果[7]。予一次充氧呼吸后使用密闭式吸痰管行气管内吸痰，后按顺序使用一次性无菌吸痰管对气管外呼吸道行无菌吸痰，吸痰时间在10 s以内，1～3 min/ 次，每次吸痰后予一次充氧呼吸，另给予翻身等护理。
⑵观察组：在常规人工拍背基础上，采用机械振动排痰。选取在氧气雾化吸入后、餐前或餐后2h进行。患儿取侧卧位，护理人员面向患儿，一般选用AP210、直径70mm的聚氨酯海绵叩击头（根据患儿具体情况选择），并套上塑料叩击罩，连接叩击接合器，叩击频率为10～25cps（根据患儿情况设置），叩击前打开开关，护理人员一手固定患儿，一手持振动排痰机把柄，将叩击头紧贴患儿背部皮肤，叩击接合器的箭头指向主支气管，依据肺部解剖位置从外向内、从下向上依次机械振动叩击，各部位叩击振动10～15s（炎症部位可适当延长叩击时间），叩击8min。操作过程中注意避开患儿心脏、脊椎等部位，避免快速、随意的移动[8]。严密观察心率、血压、面色及呼吸的变化，观察患儿有无呼吸困难、发绀、胸闷等发生。机械振动排痰后进行人工叩背及清理呼吸道等护理，方法同对照组。
1.3 观察指标
1.3.1 动脉血气指标分析
于每晚及晨起排痰前、排痰后30min记录患儿的动脉血氧饱和度（SpO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）。
1.3.2 肺部检查结果的改善时间
两组患儿治疗、护理期间由同一名医师听诊肺部，记录肺部听诊改善的时间。胸部X线片均于我院放射科完成检查，由同一名放射科医师给予诊断，记录胸部X线片好转（渗出吸收50%以上[9]）的时间。
1.3.3 机械通气时间（从开始机械通气至撤机的时间）
1.3.4 每日排痰量
每次吸痰后由专人将痰液收集于一次性杯中（连续3d），痰量=总量—冲管盐水量。记录排痰期间的总痰量，每日排痰量=排痰总量÷排痰天数。
1.4 统计学处理
统计学软件采用SPSS20.0，由专业人员负责数据录入、统计，计量资料采用表示，组间的比较独立样本用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1 两组患儿排痰前后动脉血气指标比较
两组排痰前的SpO2、PaCO2、PaO2的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组排痰后30min的以上三项血气指标均有不同程度的改善，但观察组的改善幅度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组患儿肺部检查结果改善时间、机械通气时间及每日排痰量比较
观察组的胸部X线片、肺部听诊改善时间均短于对照组，机械通气时间短于对照组，每日排痰量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论
相关研究显示[10]，机械通气的时间每延长1d，肺部感染的危险性会上升1%～3%。故保持呼吸道通畅，是预防呼吸道感染的关键，做好机械通气患儿的排痰护理十分重要。本研究发现，与单纯人工叩背相比，机械振动排痰联合人工叩背组排痰后30min的血气指标PaO2、SpO2、PaCO2改善程度均较好（P＜0.05）。崔娜[11]、骆媚芬[12]、曹阳[13]等研究报道，机械通气能够显著改善重症肺炎患儿的血气指标，促进患儿康复。原因是：既往临床上常多采用人口叩背的方式促进痰液排出，但该叩击方式击力度不够，穿透力不足，不能针对其痰液聚集位置、痰量和患者接受的叩击力度适时操作，排痰效果并不理想。医用机械振动排痰仪根据物理定向叩击原理设计，利用物理低频振荡，频率稳定、力量均匀，综合了叩击、震颤和定向挤推的方法，可在患儿的胸部施以特定方向且周期变化的治疗力，能液化、松弛呼吸道黏膜表面代谢物及黏液，使黏膜表面的黏液松动并排出，改善肺通气换气功能，提高肺的顺应性，增强呼吸肌作用。机械振动排痰后进行人工叩背、气道吸引，更有利于促进残留痰液的排除，兰艳萍等研究报道[14]，机械振动排痰联合人工叩背能够显著改善机械通气患者的PaO2、PaCO2 、SaO2指标，并降低VAP的发生。
此外，本研究结果还显示，与单纯人工叩背相比，机械振动排痰联合人工叩背组的胸部X线片、肺部听诊改善时间以及机械通气时间均显著缩短，每日排痰量多（P＜0.05）。机械振动排痰之所以能够促进临床症状消除，很大原因在于其在患儿身体表面产生特定方向周期变化的治疗力，能够有效穿透皮层、组织及体液，改善黏膜纤毛间的相互作用及气液间的作用，促进黏液纤毛摆动，排出或移动肺内支气管等小气道分泌物，避免细菌在患儿呼吸道中繁殖，促进局部炎症的吸收。呼吸道分泌物的有效排出使患儿呼吸道变得通畅，呼吸道的通畅改善患儿的呼吸功能，进而缩短机械通气的时间。且有研究认为[15]，机械振动排痰还能改善患儿肺部的血液循环，这在一定程度上也有利于痰液的排出。在对患儿进行机械振动排痰时，笔者认为应该合理安排排痰时间，尽量选择在餐前或餐后2h进行，治疗前先行雾化吸入以改善痰液粘度，促进排出。同时，振动排痰过程中可使用软垫使患者的感染部位处高位，进而有利于痰液的引流和排出。此外，叩击过程中需密切观察患儿的反应，避免不必要的损耗损伤。
综上所述，人工拍背联合机械振动排痰能够提高机械通气患儿的排痰效果，促进肺部通气，改善临床症状，缩短机械通气的时间。
参考文献
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论文作者:谭丹霞
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第07期
论文发表时间:2019/9/19
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