昆明市中医医院麻醉科 650011
【摘 要】目的 探讨椎间孔镜下髓核摘除手术护理配合要点及护理体会。方法 对6例腰椎间盘突出患者椎间孔镜下髓核摘除进行总结。结果 6例患者手术时间60-120分钟，无硬脊膜神经根损伤及其他严重损伤，无椎间隙感染，切口愈合良好无过敏反应发生。手术顺利，康复出院。结论 椎间孔镜下髓核摘除手术切口小，技术含量高，患者恢复快。方法如何更好地配合椎间孔镜手术这一新发展的微创手术，手术室护理人员应更合理和有效地完善手术中的配合，使手术安全快捷地完成。
【关键词】椎间孔镜；髓核摘除；手术护理配合
腰椎间盘突出症是骨科临床上常见的疾病，传统的手术风险大，出血多，手术切口大，需要全麻配合。椎间孔镜手术是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统、以及双极射频机共同组成的一个脊柱微创手术系统完成。椎间孔镜手术病人仅需局部麻醉，腰背部手术创口仅约0．5cm，通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，各相关解剖结构均层次清楚地呈现于屏幕上，安全性高，手术彻底。椎间孔镜手术利用双极射频电极在术中进行良好的止血，消融掉粘连神经的组织，并创造一个清晰的视野，不触及健康组织；可以行纤维环成型，椎间盘源性疼痛的神经毁损，在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄，椎间孔镜技术作为微创脊柱外科新技术，在严格选择手术适应证的情况下，具有切口小、出血少、创伤小和术后恢复快等优势，是一种安全有效的手术方法。我院2014年10月-2015年8月，开展椎间孔镜手术6例，效果满意，全部康复出院。
1 临床资料
6例患者，男性4例，女性2例年龄40-70岁，根据CT提示L5-S1有3例，L4-L5有2例，L4-S1有1例。
2 手术配合
2.1术前准备
2.1.1 患者准备 接到手术通知单前一日到病房访视病人，指导进行洗澡、更衣、注意保暖，保持手术部位清洁。晚8点以后禁食，10点以后禁饮。术日洗脸、刷牙，禁止化妆，以免影响病情观察。假牙、饰物取下，空穿病号服。排空大小便。女患者应详细询问月经情况并采取相应措施。检查手术及邻近皮肤有无伤口或感染灶。详细询问病史。了解有无过敏史及心理状态，耐心做好患者及家属的心理护理，介绍手术室的环境，手术体位及手术中的配合要点。指导患者提前进行特殊体位练习，减轻紧张情绪，以良好的心态迎接手术。
2.1.2 手术间及仪器准备 手术安排于有铅墙的百级手术间，手术床可以透过C型臂X光机。光源系统手术配置所需器械可分为通用器械、辅助器械、脊柱微创内窥镜手术器械三部分。根据手术的大小选择其中所需部分。通用器械是配合椎间孔镜手术的常规器械；辅助器械是椎间孔镜手术中临时使用的备用器械。辅助设备：C型臂X光机或CT机，钬激光，双极射频电凝仪。通用器械 指用于消毒、切开、止血、缝合、剪线等脊柱外科基本操作的器械。其器械包组成如下：
（1）卵圆钳1把，用于消毒时夹持纱布。
（2）尖刀片和配套刀柄1套
（3）纱布若干，术中用。
（4）短有齿镊1个，用于缝合组织和皮肤。
（5）直径9mm×24mm三角针1个、1号、缝合线数根，用于缝合皮肤。
（6）持针器1把，用于夹持缝针。
（7）线剪1把，用于剪线。
（8）盛水容器1个，用于盛装生理盐水，
（9）输血器（输液器）一支，用于术中主镜冲水。
（10）巾钳2把，用于固定各导线及吸引器管。
（11）500pxⅹ5000px的一次性无菌保护套（腔镜套）及一次性C型臂保护套。
（12）1125px×1125px无菌护肤膜1张，带引流（脑外科），用于保护皮肤、固定无菌巾单、引流及盛装冲洗液。
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（13）敷料，用于覆盖伤口。（一次性愈敷贴8*250px）
（14）手术包准备：绿色棉布包皮150*150（双层）2块，刀巾90*90（双层）4块，中单150*150 2块，洞巾200*150 1块（中孔18*25）。单位：厘米
（15）与椎间孔镜手术相关的器械及器具（在器械包装箱内均有）
（16）相关药品准备：亚甲蓝注射液，用于髓核染色椎间盘髓核造影。
（17）注射器：5ml、10ml、20ml注射器各2支。
2.2 术中配合
常规消毒铺巾，首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14 cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。手术采用局麻。局麻进针点插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2ml亚甲蓝对比显影液。通常可以看到损伤的髓核。亚甲蓝通常把髓核组织染成蓝色。首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置，先插入18G的针，再沿着18G的针插入21G或22G的针直达椎间盘。然后，退出21G或22G的针，插入导丝。沿着导丝退出18G的针，导丝保留在原位。沿导丝放入逐级扩张套管。放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力。插入椎间孔镜后可以看到各种组织结构。由于髓核染色，可以清楚地区别突出的髓核、神经根和硬脊膜。在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。通过椎间孔镜的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环，注射1ml地塞米松，消炎消肿。退出内镜和工作通道。切口用吸收线缝一针。纱布包扎。
2.3注意事项
2.3.1患者保护 采取侧卧位时，髓核突出侧朝上。在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。采取俯卧位时，使用俯卧位垫，头部使用果冻软垫，胸腹部放空，防止影响呼吸及循环。并注意膝关节的保护。注意保暖。
2.3.2 做好防射线工作 工作人员应穿防射线服及防射线帽子围脖。患者会阴部应铅衣遮挡。防止不必要的伤害。
2.3.3手术过程中洗手护士传递器件应稳，准，轻，快。巡回护士应严密观察病情变化。
2.3.4 做好防水工作 整个手术过程需要持续生理盐水冲洗，切口部位使用脑科专用手术贴膜，使引水袋与接水桶连接，以免潮湿污染无菌区域。
3结果
6例患者手术时间60-120分钟，出血30ml左右，平均住院日7天，无硬脊膜神经根损伤及其他严重损伤，无椎间隙感染，切口愈合不良和过敏反应发生。手术顺利，康复出院。
4讨论
4.1体位训练 患者采用侧卧位或者俯卧位，为减轻患者不适感，术前体位训练尤为重要，体位训练前先讲解训练的目的、注意事项和训练的动作要点。通过训练使病变椎间盘后间隙增宽，又能使呼吸更顺畅，有利于手本的顺利进行。
4.2器械保养 椎间孔镜所需的仪器设备精细而且昂贵，使用人员要倍加小心，使用完毕应将线路收好。与供应室交接物品时应认真清点防止物品损坏及遗漏。情洗时将各零件拆开，各套管芯拔出，遵循冲洗、酶洗、气枪水枪清洗、吹干、等离子灭菌处理。
4.3专科性强 椎间孔镜器械昂贵及线路复杂，配合难度大，对护士的专业水平要求高，一般要经过专科训练后才能参与配合手木。故专科护士不仅要了解相关的解刨知识，对器械及手术步壊要做到心中有数并不断的总结经验，交流探讨，以适应微创手术的发展需要。
4.4 心理护理 此类患者因病程较长，加上对推间孔镜下手术这项新技本缺少相关方面的知识，容易产生很多顾虑，：巡回护士在进行术前访视时，应该注意观察患者的情绪反应给予相应的开导，讲解手术成功的病例、手术的方法、减轻患者顾虑，使患者树立信心，保持良好的心态配合手本。
参考文献：
[1]王丽艳，冷桂英.腰椎间盘突出症非手本治疗护理体会.中国实用医药，2009，4（10）：185-186
[2]周跃 李长青 王建，等。椎间孔镜YESS与TESS技术治疗椎间盘突出症。中华骨科杂志，2010，3（30）：225-231
论文作者:宋黎宏,周,艳,黄凤鸣
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/21
标签：手术论文; 器械论文; 患者论文; 切口论文; 椎间盘论文; 体位论文; 脊柱论文; 《航空军医》2016年第7期论文;