安徽省滁州市中西医结合医院骨伤科 239000
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-12-037-02
肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，对于移位骨折非手术治疗往往不能获得满意疗效。自 2004年7月～2008年4月对26例肱骨近端二部分以上骨折采用切开复位、AO肱骨近端锁定钢板内固定治疗，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组26例，男 12例，女14例；年龄56～78岁，平均64岁；车祸16例，摔伤 7 例，坠落伤3例；合并疾病心血管疾病3例，呼吸系统疾病2例，内分泌疾病 7例； 按 Neer 分类二部分骨折2例，三部分骨折9例，四部分骨折 15例；3例合并有肩关节脱位。
1.2 手术方法：患者仰卧位，臂丛 + 颈丛麻醉下，患肩垫高，取三角肌胸大肌间隙入路。切开皮肤筋膜后，将头静脉连同少量三角肌束拉向内侧，不需剥离骨膜，清除血肿及碎骨片， 不剥离骨折块相连的软组织，以大小结节及肱二头肌长头腱为复位标志，复位骨折。用克氏针临时固定，有骨质缺损者予以植骨支撑，视情况将锁定钢板安放于肱骨近端前侧、外侧或前外侧，肱骨大结节顶点下0.5 cm，距结节间沟约1 cm，放置导向装置及 LCP钻头导向器， 钻孔，近端使用3～4 枚锁定螺钉固定， 远端可用普通3.5mm 皮质螺钉固定，检查肩袖、 关节囊，如有损伤，则行相应修复，活动肩关节正常，冲洗后关闭切口。术后患肢悬吊位固定 3天，早期功能锻炼。术后3天开始进行被动的肩关节外展、后伸、前屈及内外旋转活动，3周后逐渐进行正常的主动活动。
1.3 评分标准：所有病例临床疗效按 Neer 骨折评分标准进行评定，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分。分级90～100分为优，80～90分为良，70～80 分为可，< 70分为差。
2 结果
所有病例经过12～24个月，平均18个月随访，骨折全部愈合，愈合时间6～10个月，平均8.6个月。合并肩关节脱位的病例未见肱骨头缺血坏死。优8例，良15例，可3例，总优良率88％。
3 讨论
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、 大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。随着年龄的增长，其发生率也随之增加。目前多数学者认为，骨质量差，移位明显的二部分、三部分骨折以及患者较年轻的四部分骨折是切开复位内同定的指征[1]。老年患者的四部分骨折可一期行人工关节置换术。手术目的为尽量达到解剖复位和保护肱骨头血液循环，并通过可靠有效的内固定使患者能早期安全的功能锻炼，最终恢复良好的肩关节功能。
由于该骨折内固定病例在骨折类型、内固定方式、年龄及预后评价方法上难以进行统计学比较，所以在治疗方法选择上仍有争论。黄强等[2]认为 Neer 二、三部分骨折应尽量避免使用钢板固定，可使用克氏针或张力带等较小的内固定物固定，尽量减少软组织暴露和剥离。国内部分专家[3-4]认为 Neer 三部分骨折，骨质较好者可选用钢板固定，Neer 四部分骨折内固定满意率较低且坏死率高，可选择肱骨头置换。王烨等[5]认为Neer 四部分骨折，如病情许可仍应首选切开复位内固定方法，而尽量不采用技术难度大、费用高、疗效不确定的人工肩并节置换。我们赞同王烨的观点，对于 Neer 三、四部分骨折仍应首选切开复位内固定。而治疗方法的选择要根据骨折程度、软组织损伤情况、骨质情况、全身情况全面考虑。年轻骨质较好的患者亦可采用张力带克氏针辅助螺钉等较小的内固定物固定，而老年人由于存在骨质疏松，肱骨近端一旦发生骨折极易粉碎并造成复杂骨折，常规的螺钉钢板很难达到有效固定，且各系统伴发疾病较多，对治疗影响较大。采用张力带克氏针、解剖钢板、三叶草钢板等维持骨折固定，临床疗效欠满意，并发症不少[6]，易造成内固定松动、骨折复位丢失， 而不允许肩关节早期活动，影响了肩关节功能的恢复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我们经过临床观察认为对于老年三、 四部分骨折患者行肱骨近端锁定钢板固定能克服张力带克氏针、解剖钢板、三叶草钢板固定造成的不足，能对骨折形成牢固的固定，利于肩关节早期的功能锻炼，较大地提高了骨折治疗的优良率，降低了伴发疾病对骨折治疗的影响。
肱骨近端锁定钢板特点与术中注意事项：肱骨近端锁定钢板与传统钢板相比具有其特有的优点[7-9]：①解剖型设计，无需预弯，有利于手术中骨折复位。②体积小、手术创伤小，减少对软组织的剥离与刺激。③缝合孔设计更方便三、四部分骨折的复位与固定。④锁定成角稳定性，钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力，避免螺丝钉松动及一期或二期骨折复位的丢失，允许早期的功能恢复性锻炼[10]。肱骨近端锁定钢板通过整个系统稳定性实现牢固固定，钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供。⑤导向装置能使带螺纹钻头导向器与接骨板近端准确又方便的连接。钻头进行预钻孔后，用锁定螺钉进行锁定，锁定螺钉保证了对肱骨头松质骨骨折块的固定。⑥在接骨板远端一般有5～8个钉孔，每个远端钉孔的近侧部为带螺纹的锁定螺钉孔，远侧部为不带螺纹的普通加压螺钉孔，因此可根据术中情况灵活选择，可使用普通螺钉完成加压固定或使用锁定螺钉达到牢固的成角固定。术中注意事项：①锁定钢板上缘放置在大结节上缘以远5mm，位置不可太高亦不可太低，太高易造成对肩峰的撞击，太低不易对肱骨头进行有效地把持固定，接骨板放置于结节间沟后缘10mm，最大限度减少对软组织刺激，特别是对肱二头肌长头腱的干扰， 降低了肩峰下撞击的风险。②肱骨头部的固定螺钉长度，宜在C臂透视下，不宜太长亦不宜太短，太长宜进入关节腔，造成肩关节活动时疼痛，影响肩关节功能恢复，太短对肱骨头的把持力不够，造成固定不牢固，复位丢失。③术中尽量减少软组织剥离，尽量不要打开关节囊，尽量保留肱骨头、颈部各骨折块所附着的关节囊或骨膜组织，复位采取适当牵引、撬拨和推挤保护肱骨头血运，防止头坏死。④若骨质疏松严重，为防止肱骨头塌陷翻转， 可采取自体骨或同种异体骨植骨，以利于复位后牢固固定。⑤正确使用导向器，避免损坏锁定钢板上钉孔上的螺纹，保证螺钉与接骨板的锁定准确，否则出现方向偏差，不能发挥接骨板与螺钉问锁定结构的优势。⑥对于大小结节骨折块和肩袖损伤复位克氏针临时固定后用缝合线穿接骨板边缘缝合孔缝合固定和修复，恢复肱骨近端光滑平整的结构，避免肩峰下撞击， 利于肩关节功能恢复。
总之，肱骨近端锁定钢板较其他内固定方法固定可靠，骨折愈合率高，可行患肩早期康复锻炼，肩关节功能恢复好，是治疗肱骨近端复杂骨折较好的方法。
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论文作者:孙欢,祝宗华,胡来先,陈青
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年12月
论文发表时间:2017/3/15
标签：肱骨论文; 钢板论文; 肩关节论文; 近端论文; 螺钉论文; 软组织论文; 关节论文; 《临床医学教育》2016年12月论文;