（重庆医科大学附属第一医院感染科 重庆 400016）
【摘要】 伴随着国内外医疗行业的不断发展，成分输血越来越受到大家的关注，已成为国际输血技术发展的趋势。成分输血以红细胞输注为主，但近年来红细胞输注无效的现象越来越普遍，造成了大量血液资源的浪费。本文就其免疫相关性及影响因素做一分述。
【关键词】红细胞输注无效；免疫相关性；影响因素
【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）06-0027-04
Red blood cell immune correlation and influencing factors of overview of the infusion is invalid
Cui Chang,Zhu Weimin (corresponding author),Yu Zebo. Chongqing Medical University First Affiliated Hospital Infection Branch, Chongqing 400016, China
【Abstract】Along with the continuous development of the health care industry at home and abroad, composition blood transfusion are concerned by more and more people, has become the development trend of international blood transfusion technique. Component blood transfusion is given priority to with red blood cell transfusion, but more and more common in recent years, the red blood cells infusion invalid phenomenon, caused a large number of blood to the waste of resources. In this paper, the immune correlation and factors affecting the points above.
【Key words】Red blood cell transfusion is invalid; Immune correlation; Factors affecting the
成分输血以红细胞输注所占比例最大，有报道称每年全世界有超过7500万单位的红细胞被采集和输注，估计占临床总用血量50%左右[1]。然而，临床上红细胞输注效果受到各方面因素影响，出现输血后血红蛋白不升或升高不理想，导致乏力、心慌、头昏等贫血症状得不到有效改善。有研究显示红细胞悬液输注无效率约为14.1％[2]，已造成了血液资源的大量浪费，也对患者治疗带来不利影响。因此，如何认识和解决红细胞输注无效，已经成为迫在眉睫的问题。以下就近年来关于红细胞输注无效的最新研究作一概述。
1.免疫相关性
输血能够影响患者免疫功能，患者免疫系统变化也可影响红细胞输注，导致输血不能达到预期效果。患者输血后，血液作为异物进入患者机体产生刺激，导致其免疫球蛋白与补体均升高[3]。研究认为异体输血可导致免疫抑制，与血液中的白细胞、血制剂存放时间以及血浆中的生物活性物质等有关。异体红细胞输注造成机体免疫功能改变，CD4+CD25+Treg水平的下降导致T细胞的异常活化[4]。Ghio等认为异体血输注引起免疫调节的潜在机制主要有以下几点：（1）一些血制剂中sHLA-Ⅰ类抗原分子和sFasL 分子浓度升高；（2）sHLA-Ⅰ类抗原分子和和sFasL分子水平与血制剂中白细胞数量和保存时间成正比；（3）血制剂中存在的sHLA-Ⅰ类抗原分子和和sFasL分子在体外有免疫调节功能[5]。红细胞免疫是机体免疫系统的一个重要组成部分，其参与机体许多免疫应答和免疫调节，有着完整的自我调控系统[1]，红细胞输注无效患者的机体免疫系统发生变化，可能是造成患者红细胞输注效果欠佳的主要原因之一[3]。
2.影响因素
近年来，国内外大量文献报道了与红细胞输注效果相关的影响因素分析，现就部分与红细胞输注效果相关的因素及可能的机制分述如下。
2.1 患者因素
2.1.1年龄、性别、输血前血红蛋白浓度 目前国内外大量报道显示年龄、性别、输血前血红蛋白等因素被证实与输血效果不存在必然联系[6-7]。
2.1.2疾病种类恶性肿瘤、感染、肝脾肿大、血液系统疾病、弥散性血管内凝血、移植等会影响红细胞输注效果[6]。更有大量报道称恶性肿瘤为影响红细胞输注的独立因素。恶性肿瘤患者红细胞输注无效比例较高，目前考虑可能为以下原因：恶性肿瘤患者网状内皮系统功能活跃，因而其吞噬功能较强[8]，部分输注的悬浮红细胞可能被网状内皮系统所吞噬破坏，影响输注效果[6]；部分恶性肿瘤患者的红细胞表面抗原呈现出抗原减弱，导致血型鉴定困难及配血困难，也会影响红细胞输注效果[9]；此外，恶性肿瘤为消耗性疾病，一些患者可能有潜在慢性出血，这些都会使红细胞输注效果受到影响。血液系统疾病病程漫长，需长期反复输血，反复输血往往会导致患者出现同种抗体，从而使得红细胞输注无效或是直接出现溶血反应[10]。各类血液系统疾病出现红细胞输注无效的确切机制仍待进一步研究。感染影响红细胞输注效果的机制可能为发热时机体处于基础代谢增高状态，血循环速度增快，导致输入的红细胞容易被快速消耗，从而影响输注效果[11]。
2.1.3妊娠次数 大量研究表明，女性妊娠次数与红细胞输注有明显关系。妊娠2次以上是红细胞输注无效的危险因素。考虑可能为孕妇接受胎儿红细胞表面的异体抗原刺激后产生相关抗体所导致，这也是引起新生儿溶血病的原因[6]。
2.2 临床因素
2.2.1输血次数及输血量 输注无效发生率与输血次数及输血量呈正相关[7]，输血次数过多患者，其输注有效率明显下降[11]，考虑与反复接受多种抗原刺激后免疫系统活化有关。人类红细胞表面血型抗原复杂多变，在红细胞反复输注后，受血者体内免疫系统反复受到刺激而产生相对应的抗体，再次接受该抗原时发生抗原抗体反应，从而影响输血效果[12]。
2.2.2红细胞保存时间 红细胞储存时间的长短，与输注效果有一定关联。在储存期间，受条件限制，红细胞生理功能受损，细胞膜的流动性和通透性发生改变，红细胞变形性降低，聚集性增加，细胞弹性下降使细胞变硬[13]，微循环的有效灌注和器官供氧受到影响，进而影响输血效果。此外，随着贮存时间的延长，血袋内PH值明显下降，红细胞在通过末梢循环时更容易被破坏，血红蛋白上升不理想、胆红素升高，导致红细胞输注无效[7]。关于红细胞储存条件是一个很大的课题，目前还有很多值得研究的地方。
2.2.3红细胞制剂种类 输注效果同时也与红细胞制剂品种有关，如少白红细胞和洗涤红细胞输注有效率较高，因为去除了大量人类白细胞抗原成分，显著降低输血不良反应的发生率[14]。悬浮红细胞含有少量白细胞，反复输注易产生白细胞抗体，导致输注红细胞无效[15]。但此种情况也因病种而异，例如反复输血引起输血发热反应的患者、自身免疫性溶血性贫血等患者，输血的优先选择应该是洗涤红细胞。但有学者指出，阵发性睡眠性血红蛋白尿患者输注洗涤红细胞是完全没有必要的，输注相同血型的红细胞悬液可以获得比输注洗涤红细胞有更好的疗效[16]。
2.2.4临床科室临床各科室都有红细胞输注无效发生，其中红细胞成分输注有效性最高的科室为内科，最低的科室是外科及妇产科[17-18]。内科中输血无效率最高的科室为血液内科和肿瘤科，约25%左右[19]，考虑原因为这两个科室血液系统疾病及恶性肿瘤较多。外科有效输血率最低82.1%[20]，可能与外科急性失血较多，术后隐形失血及机械性损伤等因素有关，亦有少数存在过量输注及输注不足现象。
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2.3 实验室因素
2.3.1自身抗体 近年研究认为，自身抗体产生的机制十分复杂，可能是免疫识别功能异常、免疫监视、内分泌紊乱、遗传、感染等多种因素共同作用的结果[21]。同种抗体的存在会干扰输血前抗体检测，使患者的输血风险进一步加大，而自身抗体阳性患者同种抗体的并存率高达11%～40%[22]。它会掩盖同种抗体，导致同种抗体漏检而发生溶血反应[23]，不仅影响输血效果，而且给输血带来极大风险。因此，自身抗体阳性患者输血前检测鉴定是否存在同种抗体非常关键，对我们选择配合的血液输注有极大帮助。
2.3.2次侧凝集 有资料显示，次侧凝集主要发生在白血病和肿瘤、免疫系统疾病、肺部炎症、肾脏疾病、肝硬化、骨折等疾病中[24]，红细胞直接抗人球蛋白试验阳性是引起次侧凝集的主要原因[25]。发生次侧凝集的患者的免疫功能确实有改变，并非指患者输注此袋血会发生红细胞凝集破坏，但此类患者的红细胞已被补体致敏，不管是患者红细胞还是供者红细胞，都有被加速吞噬破坏的可能，虽然未出现可见的不良反应，但已经影响了红细胞输注效果。有研究表明应用洗涤红细胞、滤白细胞的血液成分能明显降低受者致敏程度，故对这类患者，如果一定要输血，最好是输洗涤红细胞或滤白细胞的红细胞悬液[26]。而对于检测次侧凝集的配血方法，有报道称微注凝胶法具有优于凝聚胺法法的检测灵敏度[27]。
2.3.3不规则抗体 不规则抗体就是指除了ABO血型系统的抗体，在一般情况下血液中不会存在不规则抗体，但多次输血者则能够产生红细胞同种抗体[28]。尽管在正常人群中不规则抗体的检出率在仅0.3%～2%之间，然而不规则抗体的存在会诱发迟发性免疫反应的发生。如果接受输血治疗的患者不规则抗体阳性，输注了存在相应抗原的红细胞，则很容易诱发溶血反应的发生，致使溶血输注失效。不规则抗体也是引起次侧凝集重要因素，有报道指出献血者血液中不规则抗体占次侧凝集的55.4%[29]。微柱凝聚法与凝聚胺法都适用于临床筛查不规则抗体。前者更有利于大规模自动化筛查，而后者在基层或者临床急诊上也可合理开展[30]。
3.结语
全国各地每年都有报道出现“血荒”，我们在呼吁广大市民积极无偿献血的同时，也应该珍惜难得的血液资源，避免血制剂不必要的浪费，这也是研究红细胞输注无效的最大现实意义。目前虽然针对红细胞输注无效已提出了不少有效措施，如输血前检测不规则抗体、选择高效灵敏的配血方法、对不规则抗体的血液进行科学合理的处理后再输注[31]、严格掌握红细胞输注指征、制定安全有效的个体化输血方法、及时进行输血效果评价等，然而临床疾病复杂多变，如何制定合理的输血策略和建立相关标准都需要进一步的深入研究。
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论文作者:崔畅,朱卫民(通迅作者),余泽波
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：红细胞论文; 抗体论文; 患者论文; 效果论文; 血液论文; 抗原论文; 因素论文; 《医药前沿》2015年第6期供稿论文;