梁虹（贵州省贵阳市乌当区人民医院 550018）
【摘要】随着医疗保险制度的改革，做好医保工作成为医院管理的重点。医院是医疗保险制度改革的主要载体，与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[1，2]，医院是各项医保改革措施执行者。我国市人口大国，医疗资源很紧缺，医保资金很紧张。这就要求医院要把好医疗费用关，杜绝不合理的医保支出，让医疗保险基金能得到合理使用，为更广泛的参保人员提供高质量的医疗服务。通过近几年的医保管理实践，我院医保工作取得了一定的成绩，具体体会如下。
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0523-01
1. 加强医保政策宣传，详解办理入院手续，认真核对堵住骗保。
加强参保患者的医保宣传工作，使其了解医保的相关政策。
规范医保患者就诊、住院、治疗、结算的全过程。许多办理入院手续的医保患者，需要出示医疗保险本及医疗保险卡才能办理入院手续，因出示相关证件不足，但又因为病情等原因需立即住院治疗，我院住院处办理住院时可先按自费办理住院，告知患者家属于两个工作日内将医疗保险本及医疗保险卡送至住院办理处，否则将按自费住院处理。我们的工作人员也需要给病人讲清这样做的后果需自己承担，并签字，以避免纠纷的发生。当证件送到住院处后，再按医保要求，将自费改为医疗保险。它不仅解决了患者急需解决的问题，也减少了窗口拥堵现象，提高办理入院手续的速度。患者住院后住院处需与病房医生核实患者身份，杜绝顶替住院的骗保行为。
针对许多外伤患者，尤其是在夜间急诊时间来办理入院的患者，有些是因为交通或其他责任事故、有些是因为打架斗殴等违法行为造成的伤害，医疗保险是不能报销的。这就要求住院处工作人员在办理入院手续时，问清患者受伤原因，及时与病房沟通，只有在符合医保条件情况时，才能按医保要求办理入院手续。这样做既保护了医疗保险不受损失，也维护了医院的声誉。
2. 健全医院医保机构，完善医保工作制度健全的机构是保障医保工作顺利开展的基础。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一是建立领导体系，成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任( 科长)为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组；二是强化医保科内部建设，抽调精兵强将成立了医保科, 把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中, 使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质；三是把机构建设延伸到科室、病区，规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员，负责本科室医保工作, 作为本科室与医保科联系的纽带, 使全院上下形成了由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。医院确立职责分工制度，对财务科、信息科、门诊部、住院部、病区等直接医保服务部门, 以质量体系认证文件的形式规定负责人的工作职责, 制成宣传牌上墙公布, 同时, 明确了医保科长、结算人员、医保审批人员、信息人员、医保专管员、医保质检人员、住院处人员、收款人员等人员职责。建立医生培训制度是做好医保工作的坚实基础，首先制定了并坚持了每季度一次的全院各科室主任、医保专管员参加的医保政策、制度学习制度, 集中学习医保政策、制度规定；其次印制了《医疗保险指南》、《医疗保险相关政策问答》、《医疗保险相关政策补充规定》的小册子, 下发到各科室、病区, 使广大医务人员可以随时学习医保知识。
健全的管理体系对于医院本身的作用[3]：可以合理配置院内医疗资源, 提高医疗质量、工作效率、降低成本, 营造优良的就医环境,从而实现“优质、高效、低耗”的目标。
3. 加强医保收费管理，确保患者、医院、国家利益医院医保管理工作的好坏直接关系到人民生活水平。由于我院几年来医保工作不断改进、提高了服务意识, 加强了医保管理, 病人减少住院天数，降低自费比例；随时监控医保患者结算情况, 保证了医保患者的利益, 因此赢得了医保患者的信任和支持。我们在临床工作中自觉地做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，以此杜绝以药养医的弊病。我院领导亲自抓, 医保办实施运作，各相关科室负责人联动的领导管理体系和医保办调控，临床科主任领导，主管医生、护士和电脑员责任到人的医保流转工作体系。医院通过降低成本，引用高精尖的服务，吸引全国的病人。对于化验与检查的情况，本着即保证医疗质量又要从最简单最便宜的方面入手,严格掌握临床各项检查的适应证。控制大型检查的费用以及大型高值医用耗材费用，降低患者的医药负担, 使患者真正得到实惠。
当前，我国医保政策还不完善、体制不健全，医、保、患三者之间的关系是医疗同仁的共同课题[4]。医院形成了健全的内部管理体系，就能够促使院内各项工作协调发展，进而促进医保管理部门管理水平提高，参保职工获得的必然是优质、高效、便捷的医疗服务。因此, 化解医、保、患三者之间矛盾的重点是细化医院内部管理制度，加强医院管理体系建设步伐。对于从事医疗保险管理工作的人来说, 要不断地学习和探索，更要注重管理水平的提高和管理艺术的修养。本着全心全意为患者服务的精神搞好医院医保管理工作，为患者提供最优质的服务。
参考文献：[1] 刘键，高东宸. 医疗保障制度对医院的影响与对策[J]. 中华医院管理杂志，2001，17（5）：279.[2] 刑建丽，姚仲玲，孔若玫. 实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策[J]. 中华医院管理杂志，2001，17（12）：754.[3] 王鸿勇, 尹爱田, 钱东福, 等. 医疗保险与医疗服务体系间良性互动关系的构建. 中国卫生经济,2006,5(9).[4] 韩文学. 构建和谐的医、保、患关系之我见[J]. 中外医学研究,2011,9 (16)：82.
论文作者:梁虹
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/7
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