张颖
厦门大学附属第一医院361003
【摘要】对呼吸机相关性肺炎的患者预后集束化干预护理及其影响的研究要求长期随访验证。在市级三甲医院的成人重症监护室，实施了一项多中心合作的群组研究。在三个月基础期之后，执行了基于五种不同治疗措施的一组护理方案，同时记录了16个月间的顺应性、肺炎发病率、重症监护的时间以及机械通气的持续时间等数据。此次群组研究中基础期病人149名，干预后的病人885名。通过各种治疗措施干预后的顺应性小于30%。尽管如此，干预后，呼吸机相关性肺炎的发病率从15.5%下降到11.7%。这个降幅与手部卫生、囊内压控制、口腔卫生以及镇静状态密切相关.此外，集束化干预护理的采用与呼吸机相关性肺炎0.78%的发病率有关(95% )。我们记录到了重症监护时间的减少（从10天到6天）以及病人在干预期顺应机械通气的时间（从8天到4天）。因此，针对呼吸机相关性肺炎的预防以及预后集束化干预护理的工作要侧重在高度重视手口卫生，睡眠质量以及囊内压控制。
【关键词】 集束化护理；重症监护预后；病人安全；呼吸监护；呼吸机相关性肺炎的预防
【中国分类号】 R74.18【文献标识码】A
目前集束化干预护理方案的发展过程中所采用的科学依据主要是来自于欧洲医院内采用的肺炎护理原则。这项研究是对呼吸机相关性肺炎护理方案有效性的确认。我们假设了，这系列有证据支持的护理方案的持续执行可以提高病人预后的健康。因此，研究的主要目标就是来确定实施这套预防呼吸机相关性肺炎护理方案对肺炎发病率和机械通气时间长短（使用呼吸机的天数）的影响。次要目的包括了确定护理顺应性和其他预后情况的任何可能存在的关系，比如重症监护时间长短，顺应性水平的评估以及每个单独的治疗方案对呼吸机相关性肺炎发病率的影响。
1、素材和方法
泛欧委员会通过研究以往医院内肺炎情况获得的结果，结合全欧洲呼吸机相关性肺炎的治疗原则，在此基础上，该委员会提出了这套集束化干预护理方案。特定干预方案实施的具体效果要根据当地的情况进行调整，要与每套干预方案中所规定的具体细节一致来确保它的可持续性。这种方式鼓励了所有病患护理机构参与其中。关于护理方案的细节已经得到了广泛报道[1]。
在得到一位欧洲专家和各专业专家小组的评估，针对呼吸机相关性肺炎预防和管理的相关策略得到了明确的评分。得分最高的策略通过排位、筛选，再提交给当地的委员会，来建立一套预防呼吸机相关性肺炎的预防方案。SOCMIC邀请了五家医院参与执行在三个月基础观察其之后的干预治疗。数据收集阶段采用的是制定的论文形式，该阶段从2013年3月持续至2014年12月。数据收集的标准表格形式在各主要中心广泛发布。
执行委员会详细回顾并讨论了可能的策略，那些被认为是最适合推荐为呼吸机相关性肺炎的集束化干预护理策略有：（1）排除临床因素外，没有执行呼吸机管道变更的情况；（2）病患护理中镇静控制不当的；（3）在操作呼吸道前采用含酒精的消毒剂严格控制手部卫生的情况；（4）每8小时采用浓度为0.12%的双氯苯双胍己烷（氯已啶）进行口腔护理；（5）囊内压控制使口咽部分泌物下降至下呼吸道。这个准侧成为了各不同中心的标准。
一个由医疗专家和护理主管在内的当地重症监护质量提高小组成立。该小组通过参加由研究调查员组织的一些学术研讨会来进行培训，培训内容主要是护理标准和教学目的。相关的卡片、手册和海报会提供给重症监护小组来对其员工进行培训。海报中会提供呼吸机相关性肺炎发病率的反馈情况，详细介绍肺炎发病率增加的情况，并提供不同中心护理方案的执行情况。每个中心都可以使用各种的数据，协调控制中心操控总数据。每个中心的团队会参加反馈会议来听取结果汇报；每个中心的数据会在会上展示，但是不显示中心的名称。这种制度上变更的模型来自于现有的一些关于数据处理方法实践的著作[2]。该研究得到了协调机构伦理委员会的赞成。呼吸机相关性肺炎被认定是迷走神经运动背核前四阶段中的早期发病症状，并在迷走神经运动背核的第四阶段中作为晚发型发病症状出现。
根据美国疾病控制中心提供的标准化定义和方法，由参与项目的医疗团队诊断了呼吸机相关性肺炎[3.4]。一位未参与病人护理团队的独立调查员采用量化的呼吸微生物培养和标准化的临界值对肺炎做了最后的诊断[5]。最后，该项目研究中在任何中心都为出现感染并发症。
2、可变因素
可变因素被进行前瞻性记录。疾病严重程度在24小时内得到重症监护室允许后，由急性生理和慢性健康评分的应用来进行评估。参与护理的护士每8小时记录一次护理中每个可变因素的遵循情况。所有的变量由项目研究协调员进行收集。
表一
*只指部分中心的情况
3、统计学分析
这些数据有统计学软件进行分析。连续性的变量分别描述为平均值、中位数和标准差，并根据分布情况和分布t检验法或曼-怀氏U检验方法进行对比。不同类别的变量和皮尔逊系数（Pearson）对比，如果可以的话，也与超几何分布进行对比。重要的程度被定义到p≤0.05.达标率按照一下公式来计算：（遵循守则的案例数量X被观察使用呼吸机病人数量/同时期使用呼吸机病人总数）X100.
4、结果
最后的研究保括了呼吸机使用总天数3845天，基础期149名病人以及干预后885名病人。关于研究中涉及人员的情况见表一。根据各中心每个专科的比例情况，基础期和干预阶段不存在显著的差异。因此，根据入院诊断，我们不能把呼吸机相关性肺炎发病率中任何疾病与某项改变的人员图谱进行联系。
（各种可变因素）
图1 干预期可变因素的遵循比例
在基础期，呼吸机相关性肺炎发病率是12.9/1000呼吸机天数（每100个病人出现16例的几率），这个比例在干预期下降到9.28/1000呼吸机天数（每100个病人出现11例的几率）（p<0.05）。迷走神经运动背核从基础期的11.1天下降到干预期的6.4天（p<0.05）。
集束化干预护理方案的采用与0.78的呼吸机相关性肺炎发病率有关，肺炎的发病平均推迟了6-9天。
研究中，对所有病人的护理中遵循每项变量的情况如图1所示。遵循符合率最高的是除必要情况外呼吸机电路无变更的因素（34%；，以及镇静控制（27）%。从另一方面来说，囊内压控制一直只有18%的几率，其次是口腔护理（21%；）以及手部卫生（19%；），这是符合率最低的水平。当只有至关重要的变量考虑在内的话，除了没有记录的各种情况外，只包含OR<1的情况，呼吸机相关性肺炎病人总体的遵循符合率会下降到9.3%）。
在干预期，能确保手部卫生，并保证囊内压控制以及口腔卫生，呼吸机相关性肺炎的发病风险明显下降。对呼吸机相关性肺炎关系不大的这些可变因素是除必要情况外，不改变呼吸机管道的因素。（图2）
通过一阶段对呼吸机相关性肺炎发病数量的分析，可以发现肺炎病例（60%）主要集中在迷走神经运动背核的第七阶段。
在干预阶段，在雾中证据支持的干预护理程序完成遵循的情况下，迷走神经运动背核的发病率显著下降，包括重症监护住院时间。（图3）
图3 干预后期根据病人接受集束化干预护理原则的程度ICU住院天数和呼吸机使用天数
总之，每日遵循记录中大概10.5%的数据丢失。肺炎早期发病某种程度上受护理遵循程度影响（见图4）。通过观察0.7%的病例，其中完全遵循护理原则的情况下，每1000天呼吸机天数发作0.5次，而部分遵循护理原则时，每1000天呼吸机天数发作几率1次。从一方面来看，在肺炎后期，通过观察9.4%的病例，完全遵循护理原则时每1000个呼吸机天数发病2.9次，部分遵循时，发病19.5次。
*
图4 呼吸机相关性肺炎干预后遵循护理原则程度不同的发病率
（呼吸机使用每1000天发病次数）
5、讨论
在我们的研究方法中，多学科专业团队选择了五种特定的护理可变因素，其中任何一种在先前的研究中都被证实是与呼吸机相关性肺炎有关。我们的研究显示，在干预期，重症监护住院天数和呼吸机使用天数与最高记录相比，减少了4天。针对干预前和干预后两阶段中可提供的数据进行比较分析，呼吸机相关性肺炎的发病率和呼吸机使用天数都出现下降的情况。
这些发现都是密切相关的，因为据报道称，呼吸机相关性肺炎发病会导致住院天数增加大约6天，而费用估计会超过40，000美元。
我们已经详细考察了集束化护理中的那个单独的因素，并分别将这些因素与呼吸机相关性肺炎做了关联（见图2）。基于该结论，我们建议，即使集束化护理中的有点因素不具有最高的遵循性，但是他们可能在提高干预效果上要比其他因素更有效。例如，在操作气道前的手部卫生已经被证明对降低呼吸机相关性肺炎几率有重要影响，但是这个原则的遵循率只有19%。因为我们已经使用的这种方法主要是靠参与护理的护士自觉性的遵守，所以遵守程度的偏差问题也需要考虑在内。
该研究最主要的优势是这种集束化干预护理方案的设计可以让我们在长期的随访期内对每个护理原则进行评估。其中五分之四的预防措施已经被证实有利于预防呼吸机相关性肺炎。数据显示，不变更呼吸机管道对降低呼吸机相关性肺炎效果并不明显，而其他的预防措施却对降低呼吸机相关性肺炎发病率均发挥作用。虽然“全有或全无”是集束化护理应用的主要原则，但是对护理因素的遵循情况已经与呼吸机相关性肺炎建立了密切联系。在干预阶段，对诱发呼吸机相关性肺炎风险影响最大的护理因素就是手部卫生（OR=0.35）和口腔护理（OR=0.23）。这些证据提醒我们，集束化干预护理方法对晚发型呼吸机相关性肺炎的影响要大于早发型肺炎。
与Morris et al.的“前后对比法”研究类似的是，我们的研究结果也承认，在某一单位或组织的文化中，植入实践变更中的质量提高项目具有其重要性。Morris et al.的研究结果还显示，对集束化干预护理原则高达100%的遵循程度很明显是对病人有利的。从另一方面来看，我们的方法主张，即使是对集束化干预护理原则遵循率可能较低的情况仍然是有利于病人康复效果的。在Resar et al.的研究中，集束化干预护理的基本原则是每天三次的检查。我们对手部卫生的遵循原则与其他的这些相关研究是保持一致的。
结论
高度遵循集束型干预护理原则能够显著提高预防呼吸机相关性肺炎的治疗效果。该研究显示，尽管要长期坚持集束性护理原则是很困难的，但是即使是较低的遵循程度也有利于对治疗效果。这个结论是有数据支持的。因此我们的努力方向要集中在不断地对护理人员进行培训，强调保持护理原则高度遵循性的重要性。
参考文献
[1]Rello J,Lode H,Cornaglia G,MastertonR on behalf of the VAP CareBundles Contributors.A European carebundleforpreventionofventilator-associated pneumonia.Intensive Care Med 2010: 36:773–780.
[2]Richens Y,Rycroft-Malone J,MorrellC.Gettingguidelinesinto practice:a literature review.Nurs Stand2004:18:33–37
[3]HoranTC,AndrusM,DudeckMA.CDC/NHSN surveillancedefinitionof healthcareinfection and criteria for specific types of infectionsin the acute care setting. Am J Infect Control2008; 36: 309–332.
[4]Klompas M.Does this patient have ventilator-associated pneumonia?JAMA 2007;297:1583–1593.
[5]RelloJ,KollefM,DiazE.Reducedburdenofairwaycolonizationwithanovelsilver-coatedendotracheal tube in a randomized multiple-centre feasibility study.Crit Care Med2006;34:2766–2772.
论文作者:张颖
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
标签：呼吸机论文; 性肺炎论文; 发病率论文; 情况论文; 天数论文; 病人论文; 肺炎论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿论文;