山东省荣成市中医院检验科 山东荣成 26430
摘 要 目的 了解荣成市中医院ICU从2009年1月至2010年10月常见的细菌感染及其耐药性。为院内感染的预防提供理论依据。方法 采用回顾性分析2009年1月至2010年10月ICU送检395份标本中分离出的两种主要致病菌,按NCCLS标准判断纸片扩散法进行药敏试验，并分析细菌分布和耐药性。结果 395份标本中，分离出175株致病菌。主要致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，其次是革兰氏阳性菌、真菌，分别占55.3%、29.3%、15.4%。感染部位以肺部为主，主要致病菌为铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）、鲍氏不动杆菌（Acinetobacter baumannii）、大肠埃希氏菌(Escherichia cdi)、肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)、真菌(fungus)。泌尿系感染以肠球菌
(Enterococci)、大肠埃希氏菌、表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)为主。结论 革兰氏阴性菌是造成荣成市中医院重症监护室（ICU）感染的主要致病菌，应该加强合理使用抗生素，以更好的控制院内感染。
关键词 重症监护室（ICU），病原菌，抗生素，预防。
前 言
随着广谱抗生素的广泛使用和侵袭性操作的普遍采用，以及某些情况导致的免疫力低下（如肿瘤，AIDS，应用免疫抑制剂等），造成感染的细菌谱也在发生变化，比如人体的正常菌群比例变化、定植部位改变或者自身免疫力低下，使得某些正常菌群也可以致病[1]。还有一些认识上的改变，如粘质沙雷菌，一度被认为是无害的环境污染菌，但由于该菌具有侵袭性并对许多常用抗生素有耐药性，现已成为一种重要的病原菌。如何控制和避免细菌耐药现象的产生和扩大是一大难题。研究表明，细菌的耐药谱在发生变化，以往的首选治疗药物也可能出现很多的耐药菌株，比如三代头孢治疗肠杆菌科，随着产超广谱β-内酰胺酶菌株的出现，已经不能单纯凭经验治疗，合理使用抗生素以延缓耐药菌株的出现就显得格外重要，同时不同科室之间的细菌分布和耐药率也存在差异，这给临床用药带来困难。为了探讨我院重症监护病房常见菌感染及其耐药特性,为临床及时控制感染，更科学地应用抗生素提供依据，针对2009年1月—2010年10月临床分离的1159株标本进行统计分析，为临床用药提供依据。
材料与方法
1.1 标本来源 来自重症监护室（ICU）患者的痰、咽拭子、尿、血液等共395份标本。
1.2 培养与鉴定 按《全国临床检验操作规程》[2]进行。
结 果
2009年1月至2010年10月连续从重症监护室（ICU）的395份标本中分离出致病菌175株，其中革兰氏阴性杆菌97株（55.3%）、革兰氏阳性菌51株（29.3%）、真菌27株（15.4%）。从来源看，痰标本中分离出的致病菌最多，共分离出115株（65.7%），尿标本中分离处42株（24.0%），其他18株（10.3%）。通过对标本采集部位、感染特点以及培养得出的。结果回顾，肺部感染以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、真菌为主。泌尿系感染以肠球菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌为主。结果如下：
2.1 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药率分析（表4）
由表1可见，铜绿假单胞菌株检出率为21.7%；肺炎克雷伯菌检出率为17.7%。可知本院ICU主要致病菌为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。
由表3可知，铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）和哌拉西林/他唑巴坦(特治星)较为敏感，耐药率分别为24.4%和26.5%，而对于氨苄西林和头孢唑啉耐药性较高，分别为89.5%和73.1%。
由表4可以看出产ESBLs的肺克表现出较高的耐药性，但对亚胺培南呈高度敏感。对于头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）也有较好的敏感性。而ESBLs阴性的肺克只对氨苄西林有较高的耐药性。
由表5可知金黄色葡萄球菌对万古霉素非常敏感，对红霉素、庆大霉素、苯唑西林、青霉素G都耐药。
讨 论
1.致病菌的分布
1.1本组结果显示,ICU感染的病原菌均以革兰阴性杆菌为主。由于标本来源均为住院病人标本，院内感染这一致病途径不容忽视，在ICU内,患者长期大量使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等,而且患者病情重、抵抗力低、昏迷时间长,特别是很多病人长期气管切开,更易导致呼吸道的感染[1]。由于致病菌的特性及实验条件限制,可能有部分肺炎球菌和流感嗜血杆菌未被检测到，还应该考虑到的其他重要因素是,引起下呼吸道感染的病原体还有很大一部分是支原体，这都是导致很多临床患者有症状但检测不出致病菌的原因。
1.2在重症监护室（ICU）中铜绿假单胞菌的感染所占比例最大[2]。铜绿假单胞菌广泛存在于自然界,医院内拖把、抹布、水盆、床头柜、导管、呼吸机及其管道等均能分离到该菌,正常人的皮肤、肠道、呼吸道、等均有其分布，而且生长要求低,易引起重症监护室（ICU）患者的感染[3]。铜绿假单胞菌引起的感染增多,致病菌检出率高,且耐药性严重，耐药性发展速度之快,与广泛及不合理应用抗生素有关[4]。
1.3肺炎克雷伯菌的感染所占比例也比较大[5]。随着抗菌药物的大量应用,呼吸道感染的病原菌谱发生了变化,革兰阴性杆菌取代了革兰阳性球菌成为主要的呼吸道感染病原菌,多数患者有COPD、肺癌、支气管扩张或其他呼吸性基础疾病,有长期反复住院史,其呼吸道感染较重，复杂且致病菌广泛耐药，加之病房住院患者多，因此加强肺炎克雷伯菌的监控具有重大的意义[6]。
1.4另外需指出的是真菌的检出率有所增加，且以白色念珠菌为主。其发生与创伤性诊疗技术的应用、免疫功能的下降、广泛预防性应用或联合应用广谱抗生素有关[4]。与此同时，白色念珠菌作为过路菌也是其检出率增加的原因之一。因此，避免盲目使用广谱高效抗生素，合理有效的应用抗生素，适当应用免疫调节剂，是降低真菌感染发生率的主要途径。
2. 主要革兰阴性菌的耐药分析
2.1 铜绿假单胞菌
铜绿假单胞菌是本次调查中致下呼吸道感染常见的病原菌，与国内一些报道相符[8]，其耐药机制复杂，除对多种药物天然耐药，也易在使用抗菌药物后发生获得性耐药，使其成为临床抗菌治疗的难题。由于其对抗菌药物存在较低的外膜通透性，更由于气管切开或气管插管应用后破坏了呼吸道自然防护屏障，以及人工气道的应用使该条件致病菌易发生及抗生素耐药[11]。正因为铜绿假单胞菌肺部感染病谱的多样性，高发病率和高病死率在各类病原体中占有特殊地位，故应受到足够重视。本组资料显示铜绿假单胞菌对所监测的抗生素耐药率为5.32% ～ 89.5%。对亚胺培南的耐药率最低，为5.32%。对氨苄西林的耐药率最高，为89.5%。对β－内酰胺类抗生素的耐药率高于国内一些报道[8]。可能由于地区差异和此类药在该医院的广泛使用有关。广泛应用亚胺培南抗感染治疗是铜绿假单胞菌对亚胺培南产生耐药的原因。因此必须加以监控，在药敏指导下合理用药，经验性治疗应首选头孢哌酮/舒巴坦，适当控制三代头孢菌素用药，防止耐药性的扩散。
2.2 肺炎克雷伯菌
近年来随着抗菌药物尤其第三代头孢菌素的广泛使用,肺炎克雷伯菌耐药率明显升高。本组资料中,肺炎克雷伯菌对头孢类、青霉素类的耐药率高，这与国内一些报道相近[3]。但在科室中均未发现对亚胺培南耐药的菌株。及时总结这些常用抗菌药物耐药趋势,特别是对耐药性增长快的抗菌药物提请临床医师注意以便正确合理应用抗菌药物有一定参考意义。肺炎克雷伯菌常可产超广谱酶(ELBLs),可以水解头孢他啶等多种第三代头孢菌素，单环β－内酰胺类抗生素等,使之失活而导致细菌耐药[1]。在本组资料中，ELBLs阳性的肺炎克雷伯菌为62%，因此从耐药的源泉应严格控制头孢菌素的使用。
3 主要革兰阳性菌的耐药分析
尽管革兰阴性杆菌在呼吸道感染病原菌中占主要地位,但近年来,革兰阳性球菌感染有上升的趋势。本研究调查其耐药性结果显示, 对红霉素、庆大霉素、苯唑西林的耐药率均超过50%，但还尚未发现对万古霉素耐药的菌株[6]。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌现在已成为医院内感染的重要病原菌之一，本组资料显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率为73%。由于该菌的高度耐药和多重耐药,导致治疗困难,病死率高。目前,万古霉素及去甲万古霉素仍是治疗该细菌主要抗菌素,但万古霉素对肾脏、对耳有一定的毒性。此外,随着万古霉素的用量增多,耐万古霉素的金黄色葡萄球菌也以出现,可供选择的药物还有利福平和复方新诺明等抗生素,但它们单用时,MRSA易产生耐药性,因此,须与万古霉素联合应用。另外，临床上对肺部感染要注意做好菌种鉴定和药敏试验,并尽早及合理使用抗生素特别是万古霉素,这是遏制其出现耐药菌株的重要措施,也是挽救患者生命的关键。
但在重症监护室（ICU）由于患者长期大量使用广谱抗生素,激素,免疫抑制剂等,而且患者病情重,抵抗力低,昏迷时间长,特别是很多病人长期气管切开,更易导致呼吸道的感染有研究表明,长期机械通气的相关下呼吸道感染,常为带有病原体的分泌物吸入的结果,定植于呼吸机回路管道内的细菌随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进入气道.、插管等损伤黏膜,影响纤毛清除功能,细菌极易与分泌物一起进入下呼吸道从而引起感染[7]。
因此，应合理使用抗生素,对患者进行细菌培养和药敏试验,同时进行经验用药治疗,一旦确定病原菌,应马上进行针对性治疗,减少盲目性,并且坚持持续的耐药性监测， 维护患者机体正常菌群的生态平衡。加强气管切开患者的护理,防止交叉感染，防止操作不规范引起肺部感染的加重，对病区环境的监测要认真、细致；消毒隔离要及时、科学；微生物室要加强病原菌的培养及药敏工作,积极及时地为临床提供用药依据,有效控制科室内的二重感染和耐药菌的增加。
参考文献
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[7] 党斌温，张杰，邵丽丽等.呼吸病房院内下呼吸道感染细菌及其耐 药性的变迁[J].首都医科大学学报，2004，25(3):353-355.
论文作者:徐静
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年5期
论文发表时间:2018/6/21
标签：耐药性论文; 铜绿论文; 致病菌论文; 抗生素论文; 病原菌论文; 肺炎论文; 霉素论文; 《临床医学教育》2018年5期论文;