1.湖北省荆门市掇刀人民医院 湖北荆门 448000；
2.湖北省荆门市第二人民医院 湖北荆门 448000
【摘 要】目的：探讨腹腔镜阑尾切除技术改进的双极电凝分离阑尾系膜和改良三孔法在腹腔镜腹腔镜阑尾切除中的效果。方法：2010年至2014年应用双极电凝分离阑尾系膜，不结扎阑尾动脉，改良的三孔法行腹腔镜阑尾切除术256例，结果：患者均在腹腔镜下完成阑尾切除术，手术平均时间25min，平均住院日7d,结论：阑尾切除手术经过两项改进后具有创伤更小，恢复快，手术费用低，不结扎阑尾动脉简化操作。
【关键词】阑尾切除术；腹腔镜；改进
【中图分类号】R737.11 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0380-02
随着腹腔镜技术的普及和技术完善，腹腔镜阑尾切除术具有创伤小，痛苦轻，康复快的优点，并发症少逐渐而被外科医生接受，随着手术技术不断改进，我院自2010年到2014年采用双极电凝分离阑尾系膜和改良三孔法的技术改进，共开展腹腔镜阑尾切除术共256例，效果良好，现报告如下。
1 资料和方法
1.1临床资料256例，男122例 ，女134例，年龄10岁--78岁，平均年龄29.5岁，其中慢性阑尾炎52例，急性化脓性阑尾炎179例，阑尾周围脓肿25例。
1.2手术方法 术前准备：常规备皮，留置导尿，采用气管插管全麻，消毒铺巾。于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成13 mmHg气腹。拔出气腹针，以10㎜套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，腹腔镜明视下再作二个5㎜套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。取头高脚低左侧卧位，镜下探查：在回盲部找到阑尾，用抓钳提起阑尾，应用双极电凝钳电凝阑尾系膜，为了防止术后病人血压升高引起血管内的血液冲开凝固封闭的断端血管，从而引起术后出血的可能性，借鉴了超声刀的防波堤凝固技术[4]。在准备切断处的血管近侧，先用双极电凝钳进行凝固但不切断，反复进行几次，组织变为白色可确认已经使其血管凝固，根据血管的粗细决定凝固血管的长度，血管较粗的凝固较长，一般可达5～10mm，然后再于拟切断处凝固切断血管。直至游离根部，距回盲部0.5cm处用丝线结扎阑尾，切断阑尾。电灼其残端。右下腹操作孔鞘管及脐部观察孔鞘管摆成一条直线，边退镜边塞入装有阑尾的标本袋，并随脐部鞘管一同退出腹腔。
2 结果
术后当天或术后第一天肠功能恢复，平均手术时间为20min,平均住院日7天，术后脐部感染2例经换药后痊愈，无一例发生术后出血，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻等并发症，无中转开腹患者，术后回访10天--3个月，均无明显不适症状，能从事正常生活和工作，对生活质量无影响。
3 讨论
阑尾切除术是否需要用腹腔镜，目前无争议。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆与传统的开腹阑尾切除术比较，腹腔镜阑尾切除术具有其他腹腔镜微创手术共同的优点，创伤小，疼痛轻，对腹腔干扰小，术后肠功能恢复快，肠粘连及粘连性肠梗阻并发症少，腹腔镜具有诊断和治疗的功能，传统阑尾切除术因为受切口限制不能全面的探查腹腔其他脏器，腹腔镜实现了外科手术需要的：切口小，视野大，暴露充分，可以全面的探查腹腔，找阑尾容易，能发现腹腔内的合并病变，对术中发现的病变不需要延长切口，仅多穿刺1-2个穿刺孔即可完成联合处理，术中直视下进行探查，可降低阑尾炎的误诊率和误切率，能在直视下大范围抽吸腹腔及盆腔积液、积脓。减少术后盆腔脓肿的发生，术后标本由脐部穿刺鞘管或经标本袋取出，不与切口组织接触，避免污染切口减少开腹阑尾切除后常见的切口感染，肥胖患者不用延长切口即可完成手术，减少了手术难度，对于老年人、儿童、育龄儿童等特殊类型的的阑尾炎有独到的诊断价值。目前腹腔镜阑尾切除术有单孔法，两孔法，三孔法，对阑尾根部及系膜处理是阑尾切除术的关键，多数报道主张用钛夹或单纯电凝切断阑尾系膜，用套圈器套扎或钛夹处理阑尾根部，亦有部分免钛夹的报道(3)。本改良三孔法技术改进:两个操作孔均设计为5㎜，术后患者疼痛更轻，愈后瘢痕更小，符合微创原则，术者双手持钳操作，动作协调，简洁快速，无第一助手，只需一个扶镜手协助手术，节省了人力，阑尾根部用丝线腔内打结，不需要钛夹或套圈器套扎。钛夹是金属材料，存留体内不能吸收，可能影响以后磁共振检查，对患者心理也有一定影响，而可吸收夹价格昂贵，用钛夹夹闭阑尾根部，易出现割裂阑尾，钛夹松动，脱落甚至发生肠瘘现象。套圈器套扎根部不易掌握力度，太松滑脱，用力过大可能会割裂阑尾，以致残端处理困难，我们采用双手腔内打结法处理根部，可以根据炎症水肿程度，控制用力大小，逐渐用力，直至结扎可靠，无需应用钛夹，直观安全，可消除患者对钛夹心理影响，降低费用。不结扎阑尾动脉，简化操作。解剖学上阑尾动脉经回肠末端的后方进入阑尾系膜，沿系膜游离缘至阑尾尖端，沿途分支至阑尾，于回结肠动脉的其他分支无吻合（5）。可见阑尾动脉
为终末支，本组256例腹腔镜阑尾切除术采用防波堤凝固技术未结扎阑尾动脉，术中未见难控制出血，术后无腹腔内大出血。该术式操作要点：左手抓钳提起阑尾，在准备切断处的血管近侧，先用双极电凝钳进行凝固但不切断，反复进行几次，组织变为白色可确认已经使其血管凝固，根据血管的粗细决定凝固血管的长度，血管较粗的凝固较长，一般可达5～10mm，然后再于拟切断处凝固切断血管。该方法虽然稍微延长手术时间，但是可提高手术的安全性。关于双极电凝的安全性，单极电凝作用范围较大，使用时组织损伤也较重，适合切开及大面积的游离、组织的断面止血；而双极电凝器仅使用两个单级间的组织通过电流，产热范围局限在单级间所涉及的部分，因此组织损伤轻微，适用于精细游离及显露，双极电凝适合于直径小于2毫米以下的血管，超声刀适合用于2-3毫米的血管[5]。阑尾动脉属于终末支，动脉直径1毫米左右，因此用双极电凝封闭阑尾动脉是安全的，本组256例阑尾手术术后无一例术后出血、肠瘘病例。一般高频电刀均附带双极电凝插孔，腹腔镜手术只需要另外配一把腹腔镜专用双极电凝钳，相比较用超声刀分离阑尾系膜，双极电凝钳可反复使用不必更换刀头，费用低廉，特别适合基层医院使用。本组病例中炎症粘连不重的阑尾，20min左右即可完成阑尾切除术，因此我们认为，改进后的腹腔镜阑尾切除的术式，手术时间短，成本低，操作简化，恢复快，并发症少。值得临床推广应用。
参考文献：
[1]尹耀新，彭毅，叶建宁，等，半开放置鞘气腹法在腹腔镜手术中的应用{J},中华消化内镜杂志，2003,20（3）：198
[2]肖丽玲，王存川，腹腔镜阑尾切除的技术改进[J].腹腔镜外科杂志，2004,9（1）：39 40.
[3]颜廷华，王悦明，刘晶.无钛夹腔内打结法腹腔镜阑尾
[4]王存川，陈均，徐以浩，李传行.超声刀在腹部外科腹腔镜手术中的应用 中国现代手术学杂志 2000年第2期第4卷
[5]高志清 普通外科手术技巧和并发症处理 2007.5 ISBN 987-7-80157-704-7
论文作者:王锋1,邹红艳2 通讯作者,王海泉1,朱清科1,吴琼
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/10
标签：阑尾论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 血管论文; 手术论文; 腹腔论文; 切除术论文; 《中医学报》2015年8月论文;