1青岛大学医学院，山东 青岛266000
2潍坊市市立医院急诊科，山东 潍坊261021
摘要：目的：探讨不同剂量尿激酶生理盐水溶解后脑内血肿内注入对自发性脑出血病人脑内血肿溶解引流效果影响。方法：将64例脑出血病人随机分为三组，A组（21人）给予尿激酶1万u+生理盐水5ml溶解后脑内引流管注入；B组（22人）给予尿激酶3万u，C组（22人）给予尿激酶5万u，观察注射6次后脑内血肿量的变化。结果：A组、B组、C组脑内血肿残留率、住院天数、致残率比较差别不明显（P＞0.05）。结论：在脑出血患者行脑内血肿置管引流术治疗中，应用尿激酶1万u、3万u、5万u脑内血肿引流管注入取得的效果的差异无统计学意义，小剂量尿激酶同样可以取得满意疗效。
关键词：尿激酶；脑出血；脑内血肿置管引流
自发性脑出血是一种临床上常见的脑血管意外，往往发病急、病情重、病残率高［1］。脑内血肿置管引流术通过将引流管置入血肿腔，并注入尿激酶，可以有效促进血肿溶解排出，减少因血肿占位、血肿毒性引发的脑组织损害，促进患者恢复，减少并发症的发生，减少致残率和
病死率。因其操作简单，易于掌握，效果确切，创伤小，并发症少，现我国已将脑出血微创术纳入中国脑出血诊疗指南（2014），基层医院得到了广泛应用。但尿激酶用量没有统一标准及应用规范，临床实际工作中应用较为随意，不同医院，不同医生差异较大。本研究通过3组病人给予不同剂量尿激酶对比效果分析，探讨尿激酶适宜剂量。
1资料与方法
1.1研究对象
1.1.1纳入标准 所有本研究对象为入住潍坊市市立医院急诊科及神经外科2011年1月-2014年8月的64例自发性脑出血患者，所有患者符合《中华人民共和国卫生行业标准：成人自发性脑出血诊断标准（WS320-2010）》。脑内血肿量在35~50ml之间，自发病时间至应用尿激酶时间在10-14小时之间。所有患者均行脑内血肿置管引流术。
1.1.2排除标准 由于出、凝血功能障碍引发的脑出血患者；引流管脑内血肿端位置过偏患者；引流管堵塞或引流管意外脱出或是移位；近期口服肠溶阿司匹林、潘生丁、华法林等药物患者；溶栓治疗治疗导致的脑出血。
1.2 方法
1.2.1 分组方法 纳入本研究的64例自发性脑出血患者，随机分为A（n=21）、B（n=22）、C（n=21）三组。A组给予尿激
酶引流管注入1万单位/次，每8小时注入一次。B组给予尿激酶3万单位/次，每8小时注入一次。C组给予尿激酶5万单位/次，每8小时注入一次。
1.2.2 应用药品和器械 所有患者应用的尿激酶为天津生物化学制药有限公司生产的注射用尿激酶，规格为1万单位。引流装置为山东福瑞达医疗器械有限公司生产的脑室外引流器，规格俱为：SC-NY Fr10。
1.2.3 尿激酶注入方法 患者均行脑内血肿置管引流术，自发病10-14小时自引流管注入尿激酶，尿激酶为同一厂家生产，加入生理盐水5ml 溶解后自引流管缓慢注入，夹闭引流管2小时后放开。3组患者给予常规脱水、预防感染、预防应激性溃疡、营养神经、能量支持等治疗。
1.3 观察指标 ①所有患者在脑内血肿引流术后立即复查CT计算脑内血肿量。②注入尿激酶6次后复查CT，计算出脑内血肿残余量。③根据前后两次血肿量计算出血肿残留率。④统计每组的致残率、住院天数、致残MRS评分。
1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学数据处理，计量资料以均数±标准差表示（?x±s），P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料 三组患者年龄、性别、GCS评分比较差异均无统计学意义，见表1。
表1：三组患者一般资料比较（?x±s）
3讨论
根据尿激酶的药品说明书（【修改日期】2010年10月01日），尿激酶脑内注入属于超说明书用药，但多个研究表明术后经引流管脑内注入尿激酶可以确实促进血肿溶解、排出，促进患者恢复，减少并发症的发生率，减少致残率、致死率，改善患者生存治疗［2］，此用药方式已在我国得到了广泛应用，现我国已将脑出血微创术纳入中国脑出血诊疗指南（2014），基层医院得到了广泛应用。
尿激酶的药理作用为：直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，从而发挥溶解血栓作用。尿激酶对新形成的血栓起效快、效果好。尿激酶的溶栓效应与药物剂量、给药时间呈明显的相关性。从尿激酶的药理作用特点，似乎可以推断出经引流管脑内注入大剂量的尿激酶应较小剂量尿激酶在溶解血肿方面效果更好。
但本研究结果显示，A组（1万单位）、B组（3万单位）、C组（5万单位）在引流血肿效果、住院天数、致残MRS评分上数据比较差异
无统计学意义，小剂量的尿激酶溶解血肿一样可以取得满意疗效，大剂量（5万单位）与中（3万单位）、小剂量（1万单位）相比溶解脑内血肿未取得明显优势。
笔者推测其机制为：尿激酶的溶栓效应与药物剂量、给药时间呈明显的相关性应表现在心血管系统内存在有效血流的区域，该区域内存在充足的纤溶酶原供尿激酶激活，尿激酶的剂量越大激活的纤溶酶原越多，表现为其溶解血栓的作用越好。而脑出血微创治疗中，尿激酶经引流管注入血肿腔，因血肿已游离于有效循环之外，故供尿激酶激活纤溶酶原较少，血肿的溶解液化主要取决于纤溶酶原的多少，而不是取决于尿激酶的多少。较小剂量的尿激酶就可使该区域的纤溶酶原激活，大剂量的尿激酶因并不能得到有效利用，溶解血肿效果并不优于小剂量尿激酶。
在临床工作中，如果同一药物不同剂量达到的效果大致相同，医务工作者往往选择低剂量，除了从经济方面考虑外，另一个重要方面是为了降低药物的副作用。
随着尿激酶剂量的增加，脑出血患者再出血的发生率是否随之增高？这是医学工作者十分关心的问题。本组研究中B组再出血1人，C组再出血1人，3组间再次出血差异比较无统计学意义。推测原因同样是因为大剂量的尿激酶并不能得到有效利用，溶解血肿效果并不优于小剂量尿激酶，引发再次出血的几率亦不会明显增加。有学者探讨大剂量尿激酶在高血压脑出血微创清除术的临床应用价值，其认为大剂量尿激酶(5万U，每8 小时1次)没有影响全身的凝血机制，再出血的发生率低［3］。该研究也可为笔者推测提供依佐证。
不同剂量的尿激酶对脑组织的刺激作用是否相同，药物本身是否会引发脑水肿，有学者通过一种标志物-水通道蛋白-4观察其与脑组织水肿的关系，水通道蛋白4(AQP4)是一种脑内主要的水通道蛋白,它广泛表 达于星形胶质细胞膜表面、室管膜细胞外侧基膜等部位。它对水进出脑组织起调节作用,在脑水肿形成和消除过程中都起重要作用［4］。已有研究表明不同浓度的尿激酶注入动物周围脑组织的含水量和AQP-4阳性细胞表达是不同的，超出一定剂量的尿激酶脑含水量及AQP-4阳性细胞表达升高［5］。我们可以得出推论：有可能对于人，不合适浓度尿激酶的注入可能引发脑水肿的加重。
综上所述，每次1万u尿激酶，每日3次脑内血肿腔注入，取得了满意的临床疗效，并避免了大剂量尿激酶可能带来的脑损伤及风险。由于本研究例数较少，且只分析了3种常用计量的临床疗效对比，其他计量的应用和注射尿激酶后不同夹闭引流管时间的临床效果未行研究，存在局限性和不足。尿激酶的血管外溶解血肿的具体理论也有待进一步研究。
参考文献：
［1］中华医学会神经病学分会.中国脑出血诊治指南[S].中华神经科杂志，2015,48（6）：435-444。
［2］周庆明 吴茂春 陈红伟 杨凯.微创软通道和尿激酶治疗高血压脑出血的临床疗效[J].医学临床研究，2012，29（4） 652-654。
［3］刘明.大剂量尿激酶用于高血压脑出血微创清除术的临床观察[J].海南医学院报，2008, 14(4):30-31。
［4］毛剑，邹永杰，巢少辉.水通道蛋白4与脑水肿的研究进展[J].医学综述，2014，20(22) 4061-4063。
［5］宋倩颖，尚冰冰，孙树杰.脑出血后不同浓度尿激酶对水通道蛋白-4表达的影响[J].中国医药科学2012, 2(24)123-124）
论文作者:王峰1，2，岳丽萍2
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/7
标签：尿激酶论文; 血肿论文; 脑出血论文; 剂量论文; 患者论文; 效果论文; 统计学论文; 《医师在线》2016年5月第9期论文;