河南省焦作市第二人民医院肾病免疫科 454150
摘要：目的探讨肾脏替代治疗（CRRT）在体外循环术心脏后并发急性肾功能衰竭患者的救治效果。方法通过对46例体外循环心脏术后并发急性肾功能衰竭患者采用床旁血液净化治疗，观察治疗前和治疗后肾功能指标（尿素氮、肌酐），平均动脉压（MAP），中心静脉压（CVP），氧合指数（PaO：／FiO）等指标，当尿量>0．5 mE／（kg•h），且循环功能平稳后停止CRRT。结果46例患者存活43例，其中1例肾功能未恢复需间歇透析治疗，其余43例肾功能均恢复正常，死亡3例，病死率为6．5％。CRRT治疗前后尿素氮、肌酐、MAP、CVP、氧合指数均有明显改善（P<0．05）。结论早期行CRRT对体外循环心脏术后急性肾功能衰竭患者有较好疗效，掌握好恰当的时机和方法能明显降低病死率。
关键词：肾脏替代治疗；心脏术后；急性肾功能衰竭；治疗
急性肾功能衰竭是心脏术后常见而严重的并发症，急性肾功能衰竭不仅使心脏手术患者住院日期延长，治疗费用增加，而且是术后死亡的独立危险因素。单纯药物治疗预后较差，持续肾脏替代治疗现已成为心脏术后并发急性肾功能衰竭的重要治疗手段，早期应用能有效降低病死率，避免多脏器功能衰竭进一步加重。我院ICU采用早期持续肾脏替代治疗心脏术后并发急性肾功能衰竭患者46例，取得满意疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料：2009年11月至2011年7月期间因心脏术后并发急性肾功能衰竭患者46例，男28例，女18例，年龄11～68岁，平均（52±6）岁。其中I型主动脉夹层术31例，Ⅲ型主动脉夹层术后2例，双瓣膜置换3例，冠状动脉搭桥6例，冠状动脉搭桥联合二尖瓣置换2例，复杂先天性心脏病行全腔1例，法洛四联症矫治术后1例。10例术前合并肾功能不全，36例患者术前肾功能正常。体外循环时间为（151±21）min，主动脉阻断时间为（81±16）min。急性肾功能衰竭发生于术后当天至第4天。所有患者治疗前均使用2种以上血管活性药物，4例患者同时行主动脉球囊反搏治疗，当尿量<0．5 ml／h，持续3 h，利尿剂治疗无效而循环功能无明显改善时，立即行持续肾
脏替代治疗。
1．2 治疗方法：经皮股静脉或颈内静脉穿刺留置单针双腔导管建立血管通路，使用瑞典金宝Prismaflex血液透析机，采用连续性静脉 静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉一静脉血液滤过透析（CVVHDF）模式，应用M100滤器。预充液为0．9％ 氯化钾3 L加肝素25 000 U，肝素泡管30 min后生理盐水冲洗上机。根据患者循环情况决定血流速度，一般维持在150—250 ml／min，置换量1．5—3 L／h，达45 mW（kg•h），体液超滤速度根据患者水肿情况和每小时出入量来设定，刚开始透析前4 h内先不超滤，待患者循环平稳后再开始超滤，平均治疗问为（26±7）h。治疗期间行心电图、有创血压、中心静脉压、血气分析、血氧饱和度、ACT等监测，每日检查患者肾功能。43例采用普通肝素抗凝，首剂0．5～1．0 mg／kg，每4 h复查ACT，维持ACT在180～200 S。3例患者因心胸引流多或有出血倾向而采用无肝素透析，每隔30—60 rain用生理盐水150—200 ml快速冲洗滤器及管道，并记录生理盐水总量，最后将其超滤出来。当患者循环稳定，血管活性药物用量不大，尿量>0．5 ml／（kg•h）时，停止透析治疗。
1．3 观察指标：分别在CRRT前和CRRT后24 h测定心率（HR）、平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP），测定血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）。同时作血气分析测定动脉氧分压（PaO：）和动脉血二氧化碳分压（PaCO）等，并计算出氧合指数。
1．4 统计学方法：计量资料用均数±标准差（面±S）表示，采用SPSS 13．0统计软件处理所得数据，P<0．05为差异有统计学意义。
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2 结果
46例患者在治疗期间血清Cr、BUN均显著降低，PaO，显著提高，MAP在治疗4—6 h后有明显提高，心率下降，见表1。最终43例存活，其中42例尿量正常，肾功能指标完全恢复正常，1例病情稳定，转为间歇性血液透析治疗。3例患者死于多器官功能衰竭，其中1例因合并冠状动脉病变，术后出现右心衰竭。
3 讨论
急性肾功能衰竭是心脏术后常见而严重的并发症，发病率
约为2％ ～15％，病死率高达40％。近年来，随着危重症及复杂心脏手术的广泛开展，急性肾功能衰竭的发生率明显增加。心脏术后急性肾功能衰竭发生的危险因素包括手术类型、体外循环时间及主动脉阻断时间、基础肾功能状况、心功能分级、使用主动脉球囊反搏、外周血管病变等⋯。术前应发现肾功能衰竭的高危因素，术后积极治疗，防止病情的进一步发展。
持续肾脏替代治疗凭借其对血液动力学影响小的特点，可维持稳定的平均动脉压和有效肾脏灌注，同时能有效维持危重症患者的内环境平衡，在清除水肿、改善心肌收缩的同时还能有效清除炎症介质及心肌抑制因子，改善血液动力学参数，从而为循环功能恢复提供支持。在透析治疗期间，可保持正常治疗药物输入的同时，还能保证肠外营养方案的顺利实施。采用早期积极介入进行连续肾替代治疗的方法，可以改善心脏外科术后急性肾功能衰竭患者的预后。我院ICU科采用早期积极介入进行连续肾脏替代治疗，病死率为6．5％，较文献报道低。我们的经验是上机时机要早，治疗剂量>45 ml／（kg•h）。及时的持续肾替代治疗，能防止肾功能损害进一步发展，并为重症患者的救治提供重要平台，延误治疗时机将导致多器官功能衰竭加重，救治效果相应不佳．一旦发生急性。肾功能衰竭，排除肾前性因素后，当连续3 h尿量<0．5 ml／（kg•h），血肌酐>200~mol／L，尿素氮>17．8 mmol／L，甚至尿量正常，当合并轻、中度肾功能衰竭时，即可进行连续肾替代治疗。本组患者在行CRRT 24 h后，MAP显著升高，CVP和HR显著降低，cr和BUN均明显降低，氧合指数明显提高。说明CRRT在控制氮质血症及电解质和水盐代谢的同时，能提高血压，减慢心率，改善血流动力学，改善氧供，促进器官功能恢复。
肾脏替代治疗过程中药物的调整。CRRT时药物调整要考虑药物本身的影响、患者因素（残余肾功能与肝功能清除的及血滤清除的）及滤过模式对药物的影响。对非肾脏清除的药物不需调整。
肾脏替代治疗并发症的预防：①低血压：上机时管路避免单接，要双接；上机前适当输注胶体；若血压有下降趋势，及时调整血管活性药物的剂量。②感染：整个CRRT治疗过程中严格无菌操作是预防感染的最好方法。
持续肾替代治疗过程中，应注意几点：①超滤：刚开始上机时，血流速度宜慢（100～150 ml／h），前4 h不宜急于超滤脱水，要待循环稳定后再进行超滤，否则可能引起患者循环功能恶化，甚至心跳骤停，超滤量应根据患者水肿情况及血压进行个体化设定。②抗凝：CRRT时抗凝是一个重大问题。我科采用普通肝素抗凝，肝素抗凝的优点在于能通过床旁快速检测ACT进行监测，不必依赖实验室，若抗凝过量及停机后可通过使用鱼精蛋白快速中和，并且剂量易于把握，滤器和管路也不易堵塞。在肾脏替代治疗时，由于血小板形态和功能损伤严重，若血小板数量过低，须及时输注单采血小板补充。③肠内营养支持：若透析患者不合并严重胃肠功能障碍，应尽早行肠内营养治疗，能保持胃肠黏膜的完整及防止肠道菌群移位所致的严重感染，并能预防消化道出血的发生。④ 术前合并轻度慢性肾功能不全的患者，如能在术后早期给予积极的肾脏替代治疗，待循环功能改善后肾功能及尿量可恢复至正常水平，因此，术前合并轻度慢性肾功能不全并不是手术治疗的绝对禁忌证。⑤CRRT治疗过程中注意药物的调整和感染的控制。
参考文献：
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论文作者:李静
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期供稿
论文发表时间:2016/2/23
标签：肾功能论文; 患者论文; 术后论文; 肾脏论文; 心脏论文; 脉压论文; 超滤论文; 《健康世界》2015年23期供稿论文;