（莱芜市人民医院骨一科 山东莱芜 271100）
【摘要】目的：探讨持续冷敷结合功能锻炼促进踝部损伤后软组织肿胀恢复的影响，缩短术前准备时间，以期提高临床治疗水平。方法：本采用随机对照的前瞻性研究方法，对收治的62例踝关节骨折患者随机分为研究组和对照组，研究组持续冷敷3天并结合主动功能锻炼，对照组患肢制动、间断冷敷。于术后第1、3、7天检查踝部软组织肿胀消退情况，监测C反应蛋白，依据疼痛评分标尺评定患者疼痛情况。主动功能锻炼结合持续冷敷治疗踝关节软组织损伤与对照组比较（制动、间断冷敷组），有统计学差异（P<0.05）。结果：主动功能锻炼结合持续冷敷治疗踝关节软组织损伤与对照组比较（制动、间断冷敷组），有统计学差异（P<0.05）。结论：持续冷敷结合早期主动功能锻炼可以有效的缓解踝关节损伤后疼痛，减轻踝关节软组织的肿胀，缩短术前准备时间，为患者节约费用，减轻痛苦，促进康复。
【关键词】持续冷敷；踝部损伤；CRP
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）10-0027-03
Wei Shuju Department of bone and a family of Laiwu, Shandong, 271100,China
【Abstract】Objective To explore the continuous cold combined with functional exercise to promote the ankle injury recovery and soft tissue swelling effect, shorten preoperative preparation time, in order to improve the level of clinical treatment. Methods The use of randomized controlled prospective study method and treated 62 cases of ankle joint fracture were randomly divided into study group and control group, study group continued cold 3 days and with active functional exercise, control group, limb braking, intermittent cold. In the postoperative 1, 3, 7 days, check the ankle soft tissue swelling regression and monitoring C-reactive protein, based on the pain score scale for evaluation of patients with pain. Active functional exercise combined with continuous cold treatment of ankle soft tissue injury and control groups (brake, intermittent cold group), a statistically significant difference (P < 0.05). Results Active functional exercise combined with continuous cold treatment of ankle soft tissue injury and control groups (brake, intermittent cold group), a statistically significant difference (P < 0.05). Conclusion Combined with continuous cold early active functional exercise can effectively after remission of the ankle joint injury pain, reduce the ankle soft tissue swelling and shorten preoperative preparation time, for patients with cost savings, relieve pain and promote rehabilitation.
【Key words】Continuous cold therapy;Ankle injuries; CRP
踝部损伤，临床上很常见。踝关节骨折在临床上是最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.92%[1]。踝部损伤的患者，软组织受到较大强度作用力，细胞可遭到破坏，组织可发生撕裂或断裂，小血管破裂出血，随即发生反应性炎症。病理变化表现为软组织损伤区出现淤血肿痛与功能障碍。
踝关节损伤后，局部肿胀比较常见，急诊患者就诊时，若无明显骨折，则通常会建议患者卧床休息，并抬高患肢，口服消肿药物等改善肢体肿胀，肿胀通常能在2周内得到缓解。而对关节损伤需要手术治疗的患者，踝关节肿胀是个非常麻烦的事情[2]。关节骨折若无手术禁忌，一般应争取在8h内手术[3]，如果错过最佳的急诊手术时间,则大部分医生会等待踝关节肿胀部分消退后再进行手术治疗。我们探讨：持续冷敷结合早期主动功能锻炼是否可以有效的缓解踝关节损伤后疼痛，减轻踝关节软组织的肿胀，以便缩短术前准备时间。
1.资料与方法
1.1 临床资料
踝关节闭合性骨折患者62例，男34例，女28例；年龄12～65岁，平均38.7岁。Weber分型：A型10例，B型12例，其余均为C 型骨折。致伤原因：扭伤10例，交通伤34例，重物压砸伤18 例，所有患者外伤至入院时间0.5～6h。入院后上述患者均立即进行患肢抬高，上述常规处理后随机分为持续冷敷主动功能锻炼组与间断冷敷制动组。
1.2 研究方法
1.2.1对照组
住院后立即踝部肿胀常规处理如：患肢抬高，静滴甘露醇125ml ivdrip q/8小时。住院后立即接受24小时间断冰敷，每次冷敷20分钟，每天3次，并行患肢制动，不指导患者患肢功能锻炼。
1.2.2治疗组
住院后立即踝部肿胀常规处理如：患肢抬高，静滴甘露醇125ml ivdrip q/8小时。若患者疼痛难忍则给予止痛对症处理。然后立即给予冰水混合物持续冷敷。冷敷过程中注意观察，一旦患者出现红肿、发痒等临床表现，则给予对症处理，及时更换温度降低的冰袋。接受持续3天冰敷组并在护士指导下主、被动功能锻炼。
1.2.3患者功能锻炼方法
患者入院后给予患肢抬高。根据患者踝关节肿胀情况给予放置合适的冷敷工具。为了更好的促进与患者皮肤的贴服，促进冷敷效果给予冰水混合物。冰水混合物更换冰袋或患者自我感觉不能耐受冷敷时，感觉麻木、发痒时，给予暂时去除冷敷半小时，患者在疼痛忍受范围内，可以抬高患肢，尽可能地主动伸屈踝关节和趾间关节，开始进行股四头肌等肌肉收缩训练，促进血液回流。
踝关节在分类上属于屈戌关节(又称为滑车关节，通常只能在冠状轴上作屈、伸运动。)足上抬，足背向小腿前面靠拢为踝关节的伸，亦称背伸;足尖下垂为踝关节的屈，亦称跖屈。踝关节的生理运动范围为：背伸约70度，跖屈约140度，跖屈内翻约5度，跖屈外翻约10度。踝关节损伤后发生肿胀，严重影响踝关节功能。主要表现为踝关节背伸、跖屈的受限。踝关节损伤后的早期功能锻炼目的在于最大限度的维持受伤以前踝关节的活动度。
1.2.3.1患者主动被动功能锻炼如下：
胫外侧肌肌力训练：
A、主动功能锻炼动作：在患者可以承受的疼痛下，足外侧倚住冷敷冰袋并用力向外侧推,直至不能耐受疼痛或最大力量,坚持5秒至15秒。
B、被动功能锻炼动作：橡皮带宽约10cm,长约1.0米。使用橡皮带将带子一端系于床尾或是护士辅助，另一端完全包住患者足背。并保持受伤腿的膝和足在一直线上。护士向内侧拉带子，患者给予对抗，坚持5秒至15秒。
胫内侧肌肌力训练
A、主动功能锻炼动作：双足平放，患足依靠主内侧的冷敷冰袋，用力向内侧推，直至不能耐受疼痛或最大力量。坚持5秒至15秒。
B、被动功能锻炼动作：橡皮带宽约10cm,长约1.0米。使用橡皮带将带子一端系于床尾或是护士辅助，另一端完全包住患者足背。并保持受伤腿的膝和足在一直线上。护士向外侧拉带子，患者给予对抗，坚持5秒至15秒。
胫前肌肌力训练
A、主动功能锻炼动作：踝关节脚尖朝上。患者踝关节翘起向上用力，至背伸最大限度。坚持5秒至15秒。
B、被动功能锻炼动作：患者患者关节放松，踝关节轻度跖屈，护士手掌轻托患者足底，将踝关节背伸，至背伸最大限度。坚持5秒至15秒。
1.2.4检测方法
1.2.4.1踝关节肿胀周径的测量
患者入院当天测量一次肿胀肢体的周径及健侧肢体同一平面的周径，以后固定用同一软尺，同2名责任心强的护士，固定的时间测量踝关节周径,为平内踝尖处绕踝1周及跟骨与内外踝连线绕1周，取二者相加的平均值作为测量值。测量时间分别为入院1、3、7d，计算患肢与健肢周径差，记录护理干预前后的肿胀程度，观察肿胀消退程度。
1.2.4.2踝关节损伤后CRP的测量
术后第1、3、7天用同样方法采集清晨空腹静脉全血。上述行为均经患者本人同意而执行。采集清晨空腹静脉全血约3ml，进行术前常规检查，包括血常规、血糖、及CRP。
1.2.4.3踝关节损伤后疼痛评分VAS的测量
术后第1、3、7天疼痛强度采用视觉模拟评分标尺分法进行疼痛评分
2.统计学处理结果
采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组间比较用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
3.讨论
踝关节骨折后，肿胀明显，消肿后方能手术，此段时间可长可短，但是若消肿时间过长，一方面骨折复位开始变得困难，另一方面增加住院时间，住院费用。因此对于来诊时间超过6～8小时，或肢体已经肿胀明显，或有手术禁忌、麻醉禁忌的患者，寻找快速有效地消肿方案显得尤为重要[4]。为尽快消肿，临床上在用的踝关节损伤消肿措施包括：药物，冰袋，抬高患肢，下肢气压泵，弹力绷带包扎等[5]。冰敷可减少局部余热对有活力组织的继续损伤，使局部血管收缩，降低局部代谢、肌肉的电兴奋和血管壁的通透性，减少充血和渗出，达到减轻肿胀或缩短肿胀时间并及时控制对组织细胞的损害[6]。踝关节损伤后给予局部冷敷，不仅能降低皮肤、皮下和肌肉组织的温度，还可利用人体对冷的生理反应，通过刺激皮肤冷感受器，经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量而改变血管通透性，减少渗出；并使组织代谢中的氧消耗降低，抑制组织液及淋巴液的生成，减轻局部组织肿胀，减轻疼痛[7]。
文献多是关于踝关节术后患者的护理功能锻炼，术前软组织消肿情况少有文献涉及。于此同时，一些文献报道[8]踝关节急性损伤后（排除合并骨折或肌肉肌腱韧带等软组织完全断裂者）给予局部冷敷30分钟后，疗效确切。认为可以改善局部微循环，加速体内物质转运和降解，促进炎性物质排泄，促进损伤肌肉组织的恢复。宋国玲[9]等研究膝关伤后早期间断冷敷和持续冷敷的镇痛效果。膝关节伤后2～72小时的早期患者60例,随机分为A、B两组,A组为膝关伤后72小时内间断冷敷,每日3次,每次20分钟;B组为伤后72小时内持续冷敷。患者伤后2小时、6小时、12小时、24小时、48小时和72小时进行镇痛效果评定。结果伤后6～48小时B组镇痛效果明显优于A组。认为采用冷冻疗法缓解膝关节外伤后疼痛,持续冷敷优于每日3次的间断冷敷。Ali Modabbe[10]使用自制装置给予颧骨骨折术后持续12小时冷敷，认为效果好于传统冷敷原因在于时间的持续和温度的恒定。
McMaster[11]认为：24小时内间断冷敷（冷敷1小时后间隔1小时）冷敷温度30度要比20度消肿效果好，并认为似乎太多冷或太长的应用可能是有害的。Thienpont[12]认为：与传统冷敷相比，恒定温度的冷疗在止痛、消肿方面尤其是关节置换中并无明显优势。冷冻减速细胞的新陈代谢，根据Van 't Hoff 定律，冷敷减慢生化反应。对于血管的影响，冷敷收缩血管。血管收缩的强度在温度15度时达到最高值。并且冷敷降低神经传导速度，低于15度温度，神经传导完全禁用血管收缩变成血管舒张。同时，抗水肿的效果是通过冷效应引起的血管收缩。疼痛减少是因阻断神经末梢并减少炎症因子释放引起的。因此冷敷具有减轻炎症反应效果。冰袋使用温度约为0度，这样的低温限制淋巴引流和细胞代谢。Ali Modabbe[13]建议在一个固定的时间内保持所需的温度对于疗效的影响是肯定的。这些生物学效影响术后。该作者使用自制装置给予颧骨骨折术后持续12小时冷敷，认为效果好于传统冷敷在于时间持续、温度恒定。而另一些争议是，Rohner-Spengler[14]通过试验证实：踝部骨折或后足骨折，术前消肿试验，间歇式脉冲加压、冷敷、弹力绷带相比消肿幅度为0.3mm(0%)2mm(5%,)11mm(23%),绷带加压治疗消肿效果更好，但不建议间歇式脉冲加压取代冰敷。St?ckle[15]对于足部及踝部骨折术后患者做对比试验，术后24 h后连续冷冻治疗组肿胀平均减少34%间歇治疗肿胀减少18%。在术后4天肿胀消退对比为69%：43%。连续冷冻疗法被证明是治疗创伤后和术后水肿非常有效。于此同时，冷敷的不良反应也不能忽视。Hubb[16]报道了过度冷敷导致不良反应病例。提示过度和长时间冰敷的潜在并发症。
综上所述，持续冷敷结合早期主动功能锻炼可以有效的缓解踝关节损伤后疼痛，减轻踝关节软组织的肿胀，缩短术前准备时间。
【参考文献】
[1]葛宝丰，余印坎主编.实用骨科学[M].第 2 版.北京：人民军医出版社，1999，333.
[2] 柏亚妹，张曦，吴兴彪.芒硝冰袋冷敷减轻创伤肿痛的研究[J].中华护理杂志，2006，41（09）：773-776.
[3] 崔素珍，陈景，曾晓鹏等.冷敷加支持带治疗早期距小腿关节扭伤[J].中国临床康复，2003，(12):1862-1863.
[4] Zaleska M，Olszewski WL，Durlik MA，et al. Novel Clinical Test for Setting Intermittent Pneumatic Compression Parameters Based on Edema Fluid Hydromechanics in the Lymphedematous Calf[J].Lymphat Res Biolog，2015，13(3):208-14.
[5]胡雅玲，张丽，马佳牧.芒硝湿敷配合冰袋冰敷治疗闭合性足踝部骨折早期肿胀[J].长春中医药大学学报，2014，(5) 920-922.
[6]周鑫，刘铁妹，刘世珑等.局部冷敷在踝关节骨折围手术期的应用[J].中医正骨，2014，11，72-74.
[7]尹宏兵 刘达 李志清等踝关节骨折91例术后棉垫加压配合冰敷的临床效果观察[J]中国医药指南.2014，12(30)，177-178.
[8]庄永秀 李娉 沈菊华等.足踝药浴加按摩治疗踝关节骨折中后期患者的疗效[J].中华现代护理杂志，2012，Vol.18，NO.19，2279-2281.
[9]宋国玲，袁善花，杨钦娟.膝关节伤后早期冷敷镇痛效果[J].观察中国医疗前沿.2009(22).
[10]Ali Modabber，Madiha Rana，Alireza Ghassemi，et al.Three-dimensional evaluation of postoperative swelling in treatment of zygomatic bone fractures using two different cooling therapy methods: a randomized， observer-blind， prospective study[J].National institutes of health，Trials. 2013; 14: 238.
[11]McMaster WC，Liddle S.Cryotherapy influence on posttraumatic limb edema[J].Clin Orthop Relat Res.1980 Jul-Aug;(150):283-7.
[12]ThienpontE .Does advanced cryotherapy reduce pain and narcotic consumption after knee arthroplasty?[J].Clin Orthop Relat Res. 2014 Nov;472(11):3417-23.
[13]Ali Modabber，Madiha Rana，Alireza Ghassemi，et al.Three-dimensional evaluation of postoperative swelling in treatment of zygomatic bone fractures using two different cooling therapy methods: a randomized， observer-blind， prospective study[J].National institutes of health，Trials. 2013; 14: 238.
[14]Rohner-Spengler，Frotzler，Honigmann et al. PEffective Treatment of Posttraumatic and Postoperative Edema in Patients with Ankle and Hindfoot Fractures: A Randomized Controlled Trial Comparing Multilayer Compression Therapy and Intermittent Impulse Compression with the Standard Treatment with Ice[J].J Bone Joint Surg Am. 2014 Aug 6;96(15):1263-1271.
[15]St?ckle Hoffmann R， Südkamp NP.Continuous cryotherapy--progress in therapy of post-traumatic and postoperative edema[J]Unfallchirurg. 1995 Mar;98(3):154-9.
[16]Hubb AJ，Orr KL，Stockdale CK.Puerperal vulvar edema and hematoma complicated by overuse of cold therapy—a report of two cases[J].J Low Genit Tract Dis. 2015 Apr;19(2):e28-30.
论文作者:魏淑菊
论文发表刊物:《心理医生》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/4/27
标签：患者论文; 踝关节论文; 损伤论文; 功能论文; 软组织论文; 小时论文; 术后论文; 《心理医生》2015年10期供稿论文;