左慧兰1 王平2 周婷3
湖南宁乡市人民医院血液净化中心 湖南长沙 410600
摘要：目的：总结分析本中心60例锐针法动静脉内瘘扣眼穿刺隧道形成和钝针穿刺失败的状况。方法：选择本中心2016年10月~2017年4月成功行动静脉内瘘扣眼穿刺的患者60例作为研究对象，随机分为专人穿刺组和小组成员穿刺组，比较两组锐针法扣眼穿刺隧道形成的时期以及钝针穿刺最初3个月内失败的情况。结果：固定一人行动静脉内瘘扣眼穿刺28例，有26人锐针穿刺6~10次形成扣眼隧道，钝针穿刺3个月内有8次穿刺失败。小组成员行动静脉内瘘扣眼穿刺32例，有30人锐针穿刺6~10次形成扣眼隧道，钝针穿刺3个月内有9次穿刺失败，每周一次透析的患者建立扣眼隧道的时间长，钝针穿刺失败率高。结论：每周一次的透析患者不建议使用动静脉内瘘扣眼穿刺，穿刺手法和透析频次是影响动静脉内瘘扣眼隧道形成和穿刺失败的重要因素。
关键词：动静脉内瘘；扣眼穿刺；皮下隧道
动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者的生命线。2006年，美国肾病基金会（NKF）临床事件指南中指出，动静脉内瘘扣眼穿刺是预防并发症的有效方法[1].在日本和欧洲国家已经使用30多年，在美国和加拿大也得到了广泛的认同和推广。锐针动静脉内瘘扣眼穿刺是临床使用最早、应用最广泛的建立隧道的方法之一[1]。我科于2016年10月开始实施锐针动静脉内瘘扣眼穿刺技术，至2017年4月已经成功开展60例。现就我科实施动静脉内瘘扣眼穿刺时隧道形成的时期以及钝针使用时穿刺的成功率报告如下：
1资料方法
1.1一般资料
我院有52张血透机位，长期血透病人310余人，我们选取2016年10月~2017年4月在本中心长期血液透析行动静脉内瘘扣眼穿刺的病人60人为研究对象，均为自体动静脉内瘘患者，其中男36例，女24例，年龄22-68岁，平均年龄46±0.1岁，每周透析3次的有28人，每周透析2次的有28人，每周透析1次的有4人。原发病为慢性肾炎的27例，肾病综合症5例，高血压肾病18，糖尿病肾病9，多囊肾1例。观察时间自决定行动静脉内瘘穿刺第一次用锐针穿刺开始，至使用钝针3个月以上。
1.2方法
1.2.1 组建扣眼穿刺小组
扣眼穿刺小组由3名对动静脉内瘘扣眼穿刺有浓厚兴趣，在血液净化中心工作了3年以上的主管护师和护士长组成，均获得血液净化的专科护士培训证，进行为期一周的动静脉内瘘扣眼穿刺的知识和临床实践学习。
1.2.2 选择病人
采取患者知情同意原则，向患者介绍动静脉内瘘扣眼穿刺的优缺点，并签署动静脉内瘘扣眼穿刺知情同意书，交代动静脉内瘘扣眼穿刺的注意事项，识记自己內瘘扣眼穿刺的位置，针尖的朝向、进针的角度和深度。
1.2.3 穿刺方法
由小组成员一起评估患者的全身情况、内瘘肢体情况、内瘘血管的大小、走向、弹性等确定最佳穿刺点，由一名护士用16号德朗锐针针尖朝上行首次穿刺，以后每次穿刺由该护士或者小组内成员去痂后用德朗16号内瘘穿刺锐针，用相同的手法在同一穿刺点，相同的穿刺角度和深度进行6~10次的穿刺使形成扣眼隧道[2]，改用尼普洛16号内瘘穿刺钝针进行穿刺。由于护士和病人因素，专人穿刺28例，小组成员交叉穿刺32例。注意去痂时使用络合碘棉签湿润软化痂皮，用无菌16号针头轻轻剔除痂皮，再次用络合碘和酒精消毒方可穿刺。去痂时应动作轻柔，注意防止损伤周围正常皮肤。
1.2.4 建立内瘘扣眼穿刺档案
内容包括血液透析患者动静脉内瘘扣眼穿刺知情同意书，穿刺的日期，部位、进针的角度、深度、针尖的朝向、肢体摆放的位置等，对于脱水量过多、透析中低血压等特殊情况也一并记录，便于穿刺前查对和回顾性调查研究。
1.2.5观察的指标
观察内瘘扣眼穿刺皮下隧道形成的时期与穿刺者、透析频次的关系以及钝针穿刺失败与穿刺者和透析频次的关系
2.结果
2.1每周透析1次的患者扣眼穿刺时皮下隧道形成的时间长，锐针穿刺次数多，如表一：
3.讨论
3.1每周一次的透析患者不建议使用动静脉内瘘扣眼穿刺 由表一可以看出，每周透析一次的患者运用动静脉内瘘扣眼穿刺建立隧道的时间比较长，4例中仅有一例穿刺10次形成皮下隧道。由表三可以看出每周透析一次的患者动静脉内瘘扣眼穿刺隧道建立后使用钝针穿刺的失败率高。尽管动静脉内瘘扣眼穿刺有许多优点，对血管长度要求低，能有效保护血管，并发症少，止血时间短等[4]，但是对于一周透析一次的患者，间隔时间长，对血管的损伤也小，穿刺创口和隧道容易愈合，下次透析时血痂已经脱落，很难找到原来的穿刺部位，锐针穿刺容易导致区域穿刺，钝针穿刺进针困难。
3.2严格培训的动静脉内瘘扣眼穿刺团队，是广泛开展扣眼穿刺的保证。对动静脉扣眼穿刺要求三同原则，经典的做法是固定一名有经验的护士进行穿刺直到扣眼成熟，然而我国血透室治疗任务繁重，护士人力资源严重不足，病人和护士个体的多方因素，很难做到固定一人穿刺，制约了该项技术的发展[3]。由表二可以看出，我科专人穿刺28例，小组内成员穿刺32例，二者在隧道形成时间无明显差异。表三说明影响动静脉内瘘钝针穿刺失败的主要原因不是掌握该项技术的穿刺者，而是每周透析一次的患者，由于皮下隧道缺乏有效的定期穿刺，容易愈合。小组成员经过相同的培训，穿刺时共同参与了穿刺点的选择，掌握了穿刺时的三同，完全遵循了隧道形成者的手法[1]。固定一人的穿刺在实际操作中有很多不便，不利于护士和病人的排班，国外也有报道由2~3名有经验的护士作为同一隧道的建立者[1]。扣眼穿刺小组成员能相互交流和决策，穿刺档案记录齐全，患者主动参与，均能有效开展这一技术。
3.3护士对患者内瘘扣眼穿刺的指导和和自身的配合非常重要 尽管在固定一人穿刺，每周透析2~3次的患者中，仍然有3次穿次失败，改用锐针穿刺。原因分析为患者内瘘肢体摆放的位置改变，液体控制不理想引起血管充容或者塌陷，导致隧道移位。所以护士的健康指导和患者自身的配合程度非常重要，扣眼穿刺只能是护士从穿刺的角度来保护内瘘，而患者自己日常的维护密不可少。
总之，动静脉内瘘扣眼穿刺能有效保护患者血管，降低并发症，但由于护士和病人的因素，我们基层医院应用并不广泛。制定和实施扣眼穿刺的标准操作流程，强化血液净化护士的专科知识和技能培训，保证每次穿刺一致化，加强患者的自我管理，是这一技术广泛应用的基础。
参考文献：
[1]尹海辉，周彩平，任伟 扣眼法应用于动静脉内瘘穿刺的研究进展 护理学杂志 2014年7月第29卷第13期
[2]吴春燕，蒋欣欣，王文娟，陆明晰，叶有新 扣眼穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用进展 中华护理杂志 2013年11月第48卷第11期
[3]余秀峰，吴云霞，伍莉，徐吉仙，廖红 扣眼穿刺三同操作体会 吉林医学 2013年10月第34卷第28期
[4]钱文艳，余兢兢，郑金薇，陈素春，赵松龄，李乐敏 钝针扣眼穿刺法降低动静脉内瘘并发症的效果观察 护理与康复 2014年11月第13卷第11期
论文作者:左慧兰1,王平2,周婷3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第9期
论文发表时间:2018/6/11
标签：扣眼论文; 隧道论文; 患者论文; 动静脉论文; 护士论文; 小组论文; 皮下论文; 《中国误诊学杂志》2018年第9期论文;