【摘 要】目的 对手术室护理不良事件进行原因分析，探讨防范措施。方法 针对2015年至2017年我科室发生的护理不良事件，进行分类从而进行原因分析并作出相应对策。结果 从（21）例发生的不良事件中选出4例进行阐述，结论 摒弃“惩罚性”，分析原因并制定防范措施，改进工作制度、相关流程和管理，提高团队整体综合素质和防范意识，是减少或杜绝不良事件发生的有效途径。
【关键词】手术室护理不良事件；分析；对策
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。包括护理事故、护理差错、护理缺点[1]。手术室工作环境和工作性质具有一定的特殊性，各手术学科专业化程度的提高同时也对手术室护理提出了高效、高质、高水平的要求[2]。手术与手术科室、血库、等多个部门和学科之间的紧密联系以及手术和麻醉过程的不可预知性等一些因素，使得手术室变成了一个高护理风险的科室，因此在手术室护理工作中要求护理人员具备过硬的技术水平、有机敏的应变能力、高效的工作效率和严格规范的操作方法[3]。现将2015年-2017年我院手术室不良事件分析并提出对策。
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1【资料与方法】
2015年-2017年我科上报护理不良事件21例进行分类，从中筛选4例多发及典型的事件来进行分析，其中有：电动驱血带使用不当、纱布的遗失、标本处理不当、错误的输血单。
2【不良事件原因分析】
2.1电动驱血带使用不当
一例三踝骨折内固定手术，术后发现大腿受压处有散在水泡。由于手术不顺利，耗用时间比较长，巡回护士建议止血带间隔15分钟，没有得到医生同意，充气间隔不到10分钟。医生明显违反操作规程。
2.2纱布遗失
一例经腹全子宫切除手术，术前常规清点纱布20块，在关闭腹腔前清点时，纱布数目19块，与术前不符，最后经探查在上腹部找到。年轻护士经验不足，术中物品管理不到位，没切实做到心中有数，手术医生填塞纱布未及时与护士沟通。
2.3标本处理
一例73岁女性乳腺肿物切除手术，标本切下后，实习生用自来水固定标本，幸亏及时发现没造成严重后果。实习学生第一次参与此类手术，巡回老师没及时讲解并且亲自处理标本做示范。带教老师给实习学生分陪房间没选择有资历的护士。
2.4错误的输血单
一髋关节手术病人，术前备B型血2个单位，新入科护士取血时，核对血袋、登记无误，化验室把输血单交给护士，护士未看，把血袋和输血单一起装入取血盒内，交于巡回护士，巡回护士和另一护士核对时发现输血单是AB型血单，立即核对处理未造成严重后果。由于化验室失误将病人的输血单弄混，手术室取血护理人员没严格执行取血查对制度。
3【对策】
（1）护理人员严格执行各项规章制度及操作流程，工作中的每一个环节，都要坚持原则，如果人人严格执行，就会把漏洞堵上。特殊情况下，护士、麻醉师都有义务监督、督促手术医师，也是 对病人，对手术人员的自身保护。（2）严格执行各项查对制度，护理人员要有高度的责任心，对手术步骤清晰熟练，积极观察手术过程并做到与手术医生及时沟通、提醒，时刻保持清晰的头脑。合理安排人力资源，排班要做到老少搭配。（3）严格培训管理，全科培训带教计划及流程，加强带教力度及科室护理人员责任心，实习带教选择有相应资历的护理人员，对实习生做到放手不放眼。（4）积极完善各种管理制度，根据不良事件发生原因吸取教训，制定相应操作流程加以控制，对薄弱环节给予安全工作指导。总之，医疗安全是每个医务人员的职责，积极对待，持久重视患者安全，加强护理安全教育，加强护理人员责任心，提高护理人员的整体素质，强化风险及法律意识，从而保证手术室护理工作的质量提高手术治疗效果及安全，以免造成不良后果。
参考文献：
[1]李离，刘雪琴，我院护理不良事件报告制度的建立与实施[j].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.
[2]杨福兰. 手术室中患者的风险因素和手术室护理安全管理[j].泰山卫生，2008，32：41~42.
[3]蒋立云. 手术室护理风险及防范体会[j].吉林医学，2010，31（33）：6115~6116.
论文作者:李辉,付虹,马骏
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第13期
论文发表时间:2017/12/26
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