胡明南
河南省人民医院急诊医学部EICU 450003
[中图分类号] R331.1+3[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）12-162-02
随着医疗水平的提高和急救技术的发展，机械通气越来越被广泛应用于危重患者抢救和术后患者的呼吸支持。在危重患者生命得以延续的同时，也导致了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。VAP 发生率高、并发症多、病死率高，使患者住院天数增加，给家庭和社会带来沉重负担。因此，采取适当的护理措施对预防VAP 具有重要意义。
1 呼吸机相关性肺炎
1.1 定义
VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管、机械通气治疗后48h 或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实或拔管后48h 内发生的肺部感染。来自国际医院感染控制协会的资料显示，在医疗设备相关性感染中，VAP 占有比例高达47.7%。
1.2 诊断标准
临床上至今尚未真正使用诊断VAP的金标准。近年较常用的诊断标准为：患者进行机械通气48h 以后和停机去除人工气道48h 以内发生的肺部炎症，胸部X 线检查显示肺部出现新的或进行性增大的浸润阴影，同时具备下列条件之一：呼吸道有脓性分泌物，肺部有实变体征和（ 或）肺部可闻及湿啰音，外周血白细胞总数增高（>10.0×109/L），发热（>37.5℃），支气管分泌物中培养出新的病原菌。
1.3 治疗
目前对VAP 的治疗主要包括抗菌药物、营养支持和免疫治疗等综合治疗方案，以抗菌药物治疗最为重要[1]。患者一旦发生VAP，病情重且病死率高，抗生素治疗不当往往造成患者病情延误，病死率增加。因此，最初的经验性用药是影响VAP 预后最重要的因素，“早期、广谱、足量”是早期用药非常重要的原则。
2 VAP 发生的相关因素
2.1 气道黏膜失去屏障作用
使用呼吸机的患者多采用气管插管或气管切开方式，因此，气道黏膜的正常生理屏障作用丧失。气体直接经支气管进入肺泡，增加感染机会，而且在气管插管或气管切开过程中，由于侵入性操作，机械性刺激和持续压迫，致使气道黏膜充血、水肿、破损。
2.2 呼吸机相关因素
在使用通气呼吸机时，由于呼吸机管道与患者呼吸道相接形成闭式循环，呼吸机管道消毒不严格及长期不更换等因素，使得管道内被大量细菌污染。同时湿化器的作用可使带菌的雾粒直接抵达细末支气管及肺泡而引起感染。呼吸机管道的积水杯内的水不及时倾倒，反流误入患者气道而引起交叉感染。
2.3 口咽部微生物被误吸
采用机械通气的患者由于机体防御功能受损，容易出现口咽部细菌定植，在声门和气管插管气囊之间的间隙常有被严重污染的积液存在，构成了细菌贮存库[2]。患者呼吸的同时，气囊一过性压力下降（ 压力<20cmH2O）、体位变动和气道管径改变等因素使分泌物缓慢漏入下呼吸道，从而导致VAP 的发生[3]。
2.4 胃食管反流
采用机械通气的患者存在许多诱发胃食管反流的因素：气管插管抑制吞咽活动；气管插管的气囊长期压迫食管上端括约肌，使其功能减弱；临床上对采用气管插管的患者常使用镇静剂、肌松剂，这些因素为反流和吸入提供了诱因；使用呼吸机进行正压通气的患者，如果气囊充气不足或选择导管的管径偏小，气体会从肺内溢出引起吞咽反射亢进，气体进入胃肠道使胃肠压力升高，造成胃液反流。另外，大部分进行气管插管患者同时留置鼻饲管，留置鼻饲管属于侵入性操作，使食管关闭不全，破坏了机体的天然屏障，防御功能下降，减弱了食管下端括约肌功能和吞咽反射，使返流、呕吐、误吸发生率升高。
3 一般资料
3.1.1? 常规护理组：选择2010年6月—2011年6月住在ICU行机械通气时间>48 h的患者71例，实行常规护理。年龄5～86岁，平均年龄（59.34±19.18）岁；男44例，女27例；CPIS评分为（3.45±0.64）分；经鼻插管43例，经口插管28例；基础疾病：呼衰15例，脑出血28例，脑梗死7例，各类外伤10例，各种外科手术6例，其他5例。机械通气时间（214.44±172.29）h，发生VAP 32例。
3.1.2? 集束化护理组? 选择2011年7月—2012年7月住在ICU行机械通气时间>48 h的患者83例，作为集束化干预组，年龄3～82岁，平均年龄（58.72±16.61）岁；男55例，女28例；CPIS评分为（3.94±0.63）岁；经鼻插管49例，口插管34例；基础疾病：呼衰14例，脑出血30例，脑梗死3例，各类外伤12例，各种外科手术12例，其他12例。机械通气时间（152.17±106.32）h；发生VAP 20例。两组在性别、年龄、原发疾病、气管插管的方式、CPIS评分等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
4 方法
4.1? 集束化护理干预
4.1.1 患者采取头高位
将患者的床头抬高30°~45°，以防止患者因床头太低时产生呕吐及误吸。研究显示，抬高30°~45°床头的患者确诊VAP的占5%；而床头平放患者确诊VAP的占23%。结果显示，抬高床头后VAP发生率明显降低。抬高床头的另外一个好处是改善患者的通气功能，原因是床头抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气。而对于已经脱机的患者，抬高床头会令其较容易用力作自主式呼吸。
4.1.2 对患者间歇使用镇静剂
每日暂停使用镇静药及试行脱机和拔管。因为越早脱机，VAP产生的机会就会越少。对一些心肺系统功能都稳定的患者，可以每天试行早上暂停镇静药及试行脱机和拔管。若能成功脱机便进行拔管；若不能成功脱机，应该再继续应用原来的镇静药及继续通气，次日再做尝试。这样做的作用是尽早停止使用呼吸机，减少罹患VAP的风险。但在执行“每日唤醒”计划时，要加强患者的观察，以降低其不适症状，如疼痛、躁动、焦虑等，以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险。
4.1.3 呼吸机相关护理
4.1.3.1 气管插管气囊管理：对建立人工气道的患者进行机械通气时，气囊压力是气囊是否损伤气道黏膜的决定性因素。Heffner[4] 认为气囊压力在20 ～25mmHg 可预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。刘淑红等[5]应用可冲洗式气管导管定期对气囊表面的滞留物进行引流冲洗，发现可减少早发性VAP 的发生，并延缓VAP 发生，声门下分泌物的细菌浓度经气囊上滞留物引流后明显降低。
4.1.3.2 更换呼吸机管路：呼吸机管路更换过频会增加VAP 发生率，24h 更换管道发生VAP 的危险性比48h更换管道高2.3 倍。7 天或更长时间更换1 次导管并不增加VAP 发生率，反而轻微降低其发生率。目前推荐每7天更换1 次呼吸机管路，更换过程中应严格执行无菌操作。另外，湿化罐应每周消毒1 次，湿化罐中无菌蒸馏水每24h 更换1 次，更换管路时，注意清除集水瓶中的冷凝水[6]。
4.1.3.3 机械通气时间过长：VAP 发生率随机械通气时间延长而升高，尤其机械通气时间大于30 天时，VAP 发生率明显增高。采取有效措施缩短机械通气时间可在很大程度上降低VAP 的发生率。因此应加强患者的肺部护理，促进其排痰，缩短患者使用呼吸机时间。
4.1.4 吸痰
吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键。国外总结了一套有效的排痰程序即：雾化吸入药物、变换体位、叩打、使用振动器。国内常采用三步排痰法，即一吸（ 通过雾化吸入溶解、稀释干燥痰液），二打（ 翻身叩背，使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于吸出），三吸（ 吸痰）。采用翻身等胸部物理治疗后要保持侧卧8 ～10min 再吸痰，可达到最佳吸痰效果。另外，进食后30min 内尽量不要吸痰以免造成误吸。对进行机械通气的患者应按时吸痰，但并不是吸痰次数越多越好，应根据患者情况适时吸痰，吸痰次数过多会增加对患者的机械性刺激，而诱发VAP 的发生。
4.1.5 口腔护理
建立人工气道后口咽部细菌可下行至呼吸道导致VAP的发生，因此在气管插管和气管切开前可行口腔护理2次，在气管插管和气管切开后每日行口腔护理2次及气管切开护理4h 1次，污染严重者要增加次数。
4.1.6 ICU病区管理加强病区清洁和消毒
每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作。病房定时通风保持室内空气清新、湿润，室温保持在24～26℃，湿度为50%～60%。按照卫生部消毒技术规范的规定，ICU空气菌落<200cfu/m2，每月检测1次；用含氯消毒液擦地面、墙壁、床栏。严格管理制度，限制探视。落实医院感染管理制度，严格遵守无菌技术操作规程。
2.2? 观察指标? 观察患者VAP的发生率、机械通气时间、ICU住时间、VAP患者病原菌检出情况以及不同插管方式对VAP的影响。
2.3? 统计方法 所有数据均采用PEMS3.1软件包进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，两组均数比较采用t检验。
3? 结果
3.1? 集束化护理组与常规护理组干预结果比较。见表1。
集束化护理组与常规组比较，其VAP的发生率、机械通气时间、ICU住院时间有明显差异性。P<0.05。表1? 集束化护理组与常规护理组干预结果比较
小结：集束化综合护理预防作为主动预防措施，与传统的被动预防措施相比，不是“发现了护理需要才实施护理”，而是“因为防止VAP发生而实施护理”，因而更有针对性和目的性，真正实现了对VAP的预防功能。
参考文献：
[1] 虞燕波，段美丽，李昂，等.呼吸机相关性肺炎诊疗进展.中国全科医学，2007（10）：72－74.
[2] 刘明华，张庆玲，府伟灵，等.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展.中华医院感染学杂志，2004，14（10）：117-118.
[3] 李威，彭粤铭，曹静.呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价.中国感染控制杂志，2010，9（4）：282-284.
[4] Heffner JE.Management of the chronically ventilated patient with atracheostomy.Chron Respir Dis，2005，2（3）：15 l-161.
[5] 刘淑红，阎锡新，曹双清，等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关下呼吸道感染的影响.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：19-22.
[6] 伊书峰.ICU中呼吸机相关性肺炎护理的现状研究.齐鲁护理杂志，2010，16（5）：38-40.
论文作者:胡明南
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/24
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