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【摘要】目的：分析肾科常见护理不良事件发生的原因，探讨减少护理不良事件发生的有效措施。方法：回顾性分析肾科2015年1月—2017年11月发生的30起护理不良事件，对护理不良事件的种类、原因、当事人情况进行分析。结果：发生护理不良事件最主要的原因是违反操作规程和制度，责任心不强，服务态度差或沟通不良；护理不良事件的种类主要是跌伤和坠床，标本错误，用药错误等；低年资的临床护士是发生护理不良事件的主要当事人。结论：根据护理不良事件发生的原因、种类、高发人群制定针对性的预防措施，才能有效减少护理不良事件的发生。
【关键词】护理不良事件；安全管理
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）18-0285-02
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。护理不良事件关系到患者的健康和生命，也是引起医疗纠纷的主要原因，因此减少护理不良事件的发生，提高护理质量，减少医疗纠纷，是护理管理中的重要内容[1]。本文通过对肾科2015年1月—2017年11月护理不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生及对策。?
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究收集2015年1月—2017年11月在肾科发生的30起护理不良事件。
1.2 方法
通过查阅2015—2017年“护理不良事件登记表”，对护理不良事件进行分类，统计每种类别的例数及构成比，统计护理不良事件当事人的情况，对30起护理不良事件的种类、原因、当事人工作年限进行回顾性分析。
2.结果
2.1 护理不良事件的原因，见表1。
3.讨论
3.1 原因分析
3.1.1违反操作规程和制度 不认真执行护理规章制度，特别是查对制度，在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。比如操作前查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体、发错口服药、抽错血标本。对药品剂量、用法、浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。[2]
3.1.2不严格执行医嘱 有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药。
3.1.3药品管理混乱 几种相似药品混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等，因为管理失误引起护理不良事件发生。
3.1.4护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
3.1.5护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
3.2 预防措施
3.2.1严格执行护理三查七对制度。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3.2.2加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
3.2.3各项护理措施实施到位，健康教育宣讲仔细认真，患者能够掌握注意事项，床头悬挂警示标志，防止跌倒、坠床和褥疮的发生，从而降低护理风险。
3.2.4严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
3.2.5提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。[3]
3.2.6护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
【参考文献】
[1]杨菊英.118例护理不良事件分析与对策探讨[J].护理事件与研究，2009.6（23）:20-21.
[2]戴慧珊，施雁，毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究，2009.8:2137.
[3]付华秀，古秀容，等.708例护理不良事件分析及法律风险初探[J].当代医学，2010.16（18）:123-125.
论文作者:何文梅,黄伟
论文发表刊物:《心理医生》2018年18期
论文发表时间:2018/7/23
标签：事件论文; 不良论文; 发生论文; 护士论文; 药品论文; 原因论文; 病人论文; 《心理医生》2018年18期论文;