黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157000
【摘 要】目的：探讨左半结肠癌并发肠梗阻患者的手术治疗方法。方法：我科收治43例左半结肠癌并发梗阻患者，均行手术治疗，回顾性分析临床资料。结果：本组患者38例行术中灌洗Ⅰ期切除吻合术，4例行Ⅰ期结肠造口、Ⅱ期闭瘘术，1例行永久性结肠造瘘术。结论：左半结肠癌并发梗阻患者术前做好充分术前准备，术中肠道灌洗，符合条件的患者可行Ⅰ期切除吻合术。
【关键词】左半结肠癌；肠梗阻；Ⅰ期切除吻合术；Ⅱ期闭瘘术
结肠癌是消化道系统常见的恶性肿瘤，早期症状不典型，肠梗阻是左半结肠癌中晚期常见的并发症，约占肠梗阻的1/4[1]。结肠癌肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障碍，而导致机械性肠梗阻。70%的结肠癌梗阻位于左半结肠，其中30%的左半结肠梗阻位于结肠脾区[2]。结肠癌导致急性肠梗阻是较严重的外科急腹症，临床常需急诊手术治疗[3]。我科于2013年6月～2016年6月收治43例左半结肠癌并发梗阻患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者43例，其中男26例，女17例；年龄52岁～82岁，平均年龄59.5岁；肿瘤部位：结肠脾曲14例、降结肠20例、乙状结肠9例；病理类型：腺癌29例、黏液腺癌12例、未分化癌2例；Dukes分期：B期10例、C1期21例，C2期12例。
1.2方法 术前禁食水，留置胃管行胃肠减压纠正贫血、低蛋白血症，纠正水电解质及酸碱失衡，能量支持。术前全肠道灌洗、口服肠道抗菌药物、术前清洁灌肠等。手术：全麻麻醉，开腹探查腹腔，确定病变部位，梗阻肠管血运、水肿情况，肝及腹腔淋巴结情况，游离病变结肠，结扎病变部位远、近端肠管，游离结肠系膜，切除病变肠段。远侧断端用无菌手套包扎放置，再由空肠开始将空肠至近断端近侧肠腔内容物全部挤出。分离结扎阑尾系膜，于距离阑尾根部2cm处的阑尾壁纵行切开，置入导尿管于盲肠部，肠钳夹住回肠末端，经导尿管缓缓注入温生理盐水，行结肠灌洗，至灌洗液清亮为止，末段灌洗液内加0.5%甲哨唑液250ml＋庆大霉素24万u，拔出导尿管，距阑尾根部1cm处切断阑尾，消毒、包埋阑尾残端。结肠灌洗完毕后，分别切除结肠两断端约1-1.5cm肠管，严格消毒，行结肠端端吻合。吻合完毕后，温生理盐水彻底冲洗腹腔，常规进行热蒸馏水、5-氟尿嘧啶腹腔热化疗。用干纱布蘸干吻合口，于吻合口周围喷涂医用生物蛋白胶。关闭腹腔前吻合口旁置胶管引流，逐层关腹。术毕扩肛，将内径1.5～2cm的硅胶管于肛门内留置10-15cm，排气后拔除。
2结果
本组患者38例行术中灌洗Ⅰ期切除吻合术，4例行Ⅰ期结肠造口、Ⅱ期闭瘘术，1例行永久性结肠造瘘术。术后无吻合口瘘并发症。
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3讨论
结肠癌伴发急性肠梗阻是临床常见的较严重的外科急腹症，结肠梗阻形成一个闭锁肠襻，肠腔极度扩张，肠壁血运易发生阻碍导致缺血、坏死和穿孔。结肠癌伴发急性肠梗阻有下列情况者应及时手术：①左半结肠梗阻诊断确立，观察6～12h症状体征无缓解且进行性加重者；②完全性左半结肠梗阻或并发腹膜炎，疑肠绞窄者；③梗阻合并脓毒性休克者，在抗休克同时急诊手术。结肠内细菌含量高，梗阻时细菌繁殖加快，易引起全身感染。因此癌性梗阻患者一般愈后较差，病死率达15%，且术后的并发症发生率较高[4]。左半结肠完全梗阻，传统的手术方式是分期手术，因左半结肠肠壁薄，血运差，其内粪便稠厚，逆蠕动频繁有力，肠腔压力高，细菌量大，毒性高。梗阻后肠壁水肿，胶原代谢及血供差，近端肠腔明显扩张，近、远端肠管口径差异很大，吻合后容易造成吻合口裂开或吻合口瘘，文献报道发生率为5%-22%。因而对左半结肠急性梗阻的手术治疗应持慎重态度[5-7]。
近年来，随着术中肠道处理方法的改变对重症病人监护诊疗水平的提高，强效抗生素的开发运用，术后完全胃肠外营养的支持治疗，对于左半结肠癌，越来越多学者主张一期手术[8]。因分期手术有显著缺点：①患者必须承受多次手术，部分患者年老体弱，因不能承爱再次手术而失去治愈机会；②由于肿瘤扩散，二期手术时无法根治切除；③患者住院时间长，住院费用增加，且5年生存率并不比一期手术高。结肠癌伴发急性肠梗阻Ⅰ期期切除吻合指征为：①一般状况良好，无心脑肺肾严重并存病，无低蛋白血症；②无感染性休克；③肿瘤浸润范围不大；④梗阻近端肠壁水肿轻，肠管血供良好；⑤术中结肠减压、灌洗较理想，吻合口必须达到“上空、下通、口松”的条件[9]。吻合口瘘是影响左半结肠梗阻一期切除吻合失败的主要因素，术中吻合应做到：吻合处肠壁血供良好，炎症水肿不严重，浆膜完整。两断端系膜血管离断绝对不能超过0.8cm，在近吻合处1~2cm的系膜最好不缝，避免误扎吻合口处系膜终支血管或吻合口血肿。离切缘1cm内不留脂肪垂，以防缝合压迫后脂肪液化使吻合口裂开。吻合口无张力，远近端肠管悬殊的要整形，然后严密准确细微的缝合吻合。如果不具备以上条件者应果断实行结肠造瘘。
通过本组43例左结肠癌伴发急性肠梗阻患者手术总结出，严格掌握Ⅰ期吻合适应证，患者病情允许行Ⅰ期切除吻合术，是治疗左半结肠癌合并肠梗阻的理想术式。结合术前、术中患者具体病情，行Ⅰ期吻合手术冒风险，则坚决行造瘘术。
参考文献：
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[6]孟荣贵，喻德洪.左半结肠一期切除吻合术[J].现代肛肠外科手术图谱，2003，4（1）：289-292.
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[8] 陈静，赵嫚，等.老年梗阻性左半结肠癌的外科治疗：附38例报告.中国普通外科杂志，2006，15（9）：718-719.
[9]孙备，许军，周尊强，等.左半结肠癌并发急性梗阻行一期切除吻合的合理性与评价[J].中国普外基础与临床杂志，2006，13（1）：103-104.
论文作者:邱洪岩
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/15
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