中国基本医疗保障制度受益公平性的实证研究，本文主要内容关键词为：公平性论文,中国论文,基本医疗论文,保障制度论文,实证研究论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号 R197.1 文献标识码 A DOI.10.3870/YXYSH.2010.11.017
目前，中国基本医疗保障制度的主体包括城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口。然而，这3项制度是按户籍、城乡、地区和职业分立，各项制度的筹资水平不同，管理机构分散[1]。制度间和制度内存在的受益公平性问题越来越受到关注。
应用2008年第四次国家卫生服务调查数据，通过对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗3种制度覆盖人口住院服务利用水平及住院费用的经济负担比较，分析制度间和制度内人群受益公平性，为深化医药卫生体制改革，加快推进基本医疗保障制度建设提供参考。
1 对象和方法
本研究采用的数据来自第四次国家卫生服务调查数据库。第四次国家卫生服务调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法，样本覆盖94个县，调查家庭56456个，共调查常住人口177501人。调查采用入户询问方式收集数据。调查样本可以代表全国的情况。
国家卫生服务调查涵盖了不同基本健康保障制度的覆盖情况、居民调查前一年住院服务的利用情况、住院费用、报销额等信息；同时涉及被调查对象家庭和个人社会人口学特征变量。
在进行公平性分析时，将调查对象按收入分组。使用参保人员的住院率度量卫生服务的利用情况，以住院经济负担作为人群参保的“受益”指标。住院率和住院经济负担在不同保障制度之间的差异，反映了制度间的公平性程度；而制度内的公平性用同一制度中不同收入群体的指标差异来度量。收入分组是以行政区为单位按家庭月收入的高低将人群进行排序，然后将人群按家庭收入由低等到高等分为5个组，再将每个行政区中处在相同组别的人群进行合并，分别形成低收入组、中低收入组、中收入组、中高收入组和高收入组。
2 结果与分析
2.1 参保人口基本情况
本次调查显示，共有151112人加入了基本医疗保险，基本医疗保险参保率为85.1%。职工医保中男性比例大，平均年龄高、慢性病患病率高、参加保险人口比例随收入组收入水平的增加而增加；收入组间收入差异最小，最高收入组人均家庭年收入是最低收入组的4.5倍。居民医保中女性比例较高，平均年龄较低，慢性病患病率较低；参加保险人口比例随收入组收入水平的增加而降低；最高收入组人均家庭年收入是最低收入组的5.5倍。参加新农合人口的性别差异较小，平均年龄比参加居民医疗保险人口高2岁，慢性病患病率比参加居民医疗保险人口略高；各收入组参加保险人口比例差异较小；收入组间差异最大，最高收入组人均家庭年收入是最低收入组的5.9倍。
2.2 参保人口住院服务利用
表2显示了住院率影响因素Logistic回归的结果。模型1引入所有参保者的特征变量，对不同参保人口住院率水平的差异进行分析，模型2、模型3和模型4分别对职工医保、居民医保及新农合3种制度内部不同收入水平参保人口住院水平的差异进行了分析。
当控制了参保人口的个人特征、健康、地域因素及收入水平的影响之后，城镇居民医疗保险覆盖人口与城镇职工医疗保险覆盖人口住院率没有显著性差异，而新型农村合作医疗覆盖人口的住院率是城镇职工医疗保险的1.27倍。城镇职工医疗保险不同收入水平参保人口住院率的差异。最低收入人口的住院率最高，其他收入组参保人口的住院率均低于最低收入人口，且较低收入组与中等收入组参保人口住院率与最低收入人口的住院率差异具有统计学意义。城镇居民医疗保险各收入组与最低收入组住院率的差异不具有统计学意义。参合人口的住院率除了较低收入组之外，其他收入组与最低收入组之间的差异均有统计学意义，住院率均比最低收入组高，且随着收入水平的增加差距加大，到了最高收入组，其住院率是最低收入组的1.259倍(P＜0.001)。
2.3 住院经济负担
3种基本保障制度覆盖的人群中，次均费用存在明显差异，最高的是职工医保（10761元），其次是居民医保（6653元），最低是新农合（4015元）。保险比例由高到低也是职工医保(60.2%)、居民医保(36.2%)和新农合(27.0%)。次均住院费用个人负担的绝对值，职工医保和居民医保覆盖人群相差不大（分别为4287元和4243元）。值得注意的是，尽管新农合覆盖人群个人负担绝对值（2931元）低于职工医保和居民医保的覆盖人群，但是，其家庭负担(57.7%)，远高于后两类制度的覆盖人群（职工医保34.4%，居民医保46.0%）。
比较不同收入组的次均费用和报销比例，见表3。3种保障制度覆盖人群中高收入组的个人负担绝对值都明显高于其他收入组；但家庭负担的比例仍然随着收入的增加而降低。职工医保次均住院费用各收入组实际报销比最多相差5.9个百分点，最高收入组和最低收入组的实际报销比略低于中间组。居民医保显示出最高和最低的两组人群次均住院费用高，中间3个组较低的变化趋势。报销比未显示有随收入变化而规律变化的趋势，但各收入组间的差距较大，最多相差11.5个百分点。新农合最高收入人群的次均住院费用明显高于其他收入人口，高出近1700元以上，而其他各收入组的次均住院费用较接近。各收入组间的实际报销比接近。
3 讨论
职工医保、居民医保和新农合是针对不同人群的而设立的，其筹资方式、管理方式和待遇水平的实际差异，直接引发了这些制度之间受益公平问题。如果考虑到不同地区层面（农村和城市）之间卫生基础实施和卫生人力的不平衡，这种不公平就更为突出了[2]。本研究的结果显示，3种制度比较，职工医保报销比例最高，家庭负担最低；而新农合报销比例最低，家庭负担最重，见表4。改善这种受益不公平是当前中国基本医疗保障制度改革的重点所在。有学者提出，整合这3种医疗保障模式是解决受益不公平问题的理想途径[3]。但另有学者指出，整合的过程任重而道远[4-5]。事实上，不同制度之间待遇水平的巨大差异，本身就在严重地制约制度整合。逐步缩窄3种制度受益水平的差距，可能是近期较为稳妥的选择。在2009年颁布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》中提出，“2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元”，正是希望通过扩大筹资规模，提升新农合和居民医保的待遇水平。
制度内的不公平在新农合中显得尤为突出。新农合覆盖的人群中，收入最高者住院服务利用最多。收入最低者，不仅住院服务利用较少，自付部分医疗费用远远超过其家庭年收入。这与新农合实施早期的多项研究结论是一致的[6]。换句话说，新农合制度内的公平性问题一直没有得到解决。以往的研究已经指出，“高共付比”是导致低收入农村居民难以利用住院服务的直接原因[6]。然而，本研究发现，这个问题在2008年依然相当严重。可以推论，改善制度间的公平性问题（提高新农合的报销水平）也将有助于改善新农合制度内公平性。
4 结论
构成中国基本健康保障制度主体的职工医保、居民医保和新农合，在受益水平上存在明显的差异。提升新农合和居民医保的待遇水平，改善制度间和制度内部的受益公平性，将为健康保障制度的下一步改革奠定基础。新农合待遇水平的提高，也将有助于新农合制度内受益公平性的改善[7]。
（收稿日期 2010-06-11）