福建省晋江市医院骨一科 362200
【摘 要】目的：比较PFNA、DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效评价方法：68例骨折患者中，33例使用闭合复位PFNA固定，35例使用DHS固定，并对手术资料、术后并发症和髋关节功能进行临床随访分析。结果：PFNA组的手术操作时间、术中出血量等较HDS组小，但骨折愈合时间无显著的差异，HDS组1例出现轻度髋内翻，2例出现股骨干骨折。结论：PFNA具有操作简便、手术时间短、出血量少的特点，尤其是并存骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者理想的治疗方法。
【关键词】PFNA；DHS；粗隆间骨折；老年患者
股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，因老年人常合并许多内科疾病，并老年骨质疏松等，治疗的关键是能使患者早期离床活动，恢复生活能力[1]。我院自20年7月～2014年10月收治的60岁以上且获得6～18个月随访的采用PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折患者33例进行疗效分析，并与同期应用动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）治疗35例老年股骨粗隆间骨折的病例资料进行对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2012年7月～2014年10月收治的60岁以上且获得6～18个月有效随访地68例股骨粗隆间骨折患者，其中男57例，女11例，年龄60～83岁，平均72岁。左侧30例，右侧38例。受伤原因：摔跌伤45例，交通伤及其他原因所致伤23例。骨折类型按AO分类：A1型13例，A2型44例，A3型11例。47例合并内科疾病：冠心病，高血压病，糖尿病，脑血栓后遗偏瘫，老年性痴呆症等。本组多为新鲜骨折，手术时间为伤后3～12天，平均6.8天。将两组随机分为两组：PFNA组33例与DHS组35例，两组在性别、年龄、AO 分类、并发症、手术时间等均无差异。
1.2 手术方法
PFNA组：麻醉采用全麻，对于老年患者全麻是最为安全的方法，术中可以很好地进行生命体征的监护。麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，进行牵引复位，C型臂X线机透视正侧位 位置满意后，在大转子顶端以上5～10 cm范围内做一个3～5 cm的外侧切口，肥胖患者则适当扩大切口，触到大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针。沿导针充分扩髓，轻轻旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击，切忌暴力，以免导致骨折移位或医源性骨折。根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度，螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分，但不要紧压股骨矩，否则不易打入。主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，经过瞄准器插入保护套筒，然后经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5mm，测深，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽，再次透视证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭伤口，结束手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时问和出血量。
DHS组：手术在全麻或硬麻外麻醉下进行。患者平卧于手术床上，取患肢轻度内旋位，患侧臂部略垫高。根据X线片及骨折类型选择合适DHS螺钉长度、钢板长度。电视X线机监控下行牵引外展、内旋位闭合复位，复位满意后，牵引下维持颈干角，选择股骨大粗隆顶点向下做股骨干外侧纵行切口，在大粗隆顶点下方约2cm处用135°颈干定位器定位，选外侧皮质前后位中点，从导针孔前倾10°～15°钻人直径2.5mm的内固定导针，导针深达股骨头关节面下0.5cm，以防扩孔使导针脱出，使导针居中或偏后，再从大粗隆向髋臼钻l枚导针做临时固定，防止旋转，C型臂X线机下定位，测定导针进人的深度，选取合适长短的DHS螺钉，调整三联扩孔器，沿导针进行扩孔、攻丝、拧入DHS加压螺钉，螺钉钉尖距离股骨头皮质在1.5～2cm以内。拔出导针，套人适当长度的套筒钢板，用螺钉将钢板与股骨干皮质相固定，最后将加压螺帽拧人加压螺钉尾孔内。术毕在C型臂机下确定DHS的合适位置。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时问和出血量。
1.3 术后处理 术后合理应用抗生素预防感染及重视内科疾病的治疗，常规应用抗骨质疏松药物益盖宁，应用低分子肝素钙（速避凝）预防术后下肢深静脉血栓形成。骨折位置稳定，移位不明显。术后可不做皮牵引，切口引流量＜50mL。可拔引流管。术后1日行股四头肌锻炼，术后4日起行髋、膝、踝三关节的被动活动，l周可在床上半坐位或坐起，对于身体条件较好的患者，4周扶拐下地活动，部分负重。其他患者8～10周摄x线片见有骨痂形成后方可去拐负重活动。
1.4 观察指标 用统计学软件SPSS13.0进行统计分析。比较两组手术方法的手术时间，术中出血量，随访患者的骨折愈合时间，参照Harris髋关节创伤后的功能评分标准进行评定。并在随访中记录并发症。
2 结果
本组病例均得到有效随访，随访时间6～24个月，平均15个月。由于重视内科病的治疗及围手术期处理，两组患者均无术后下肢深静脉血栓形成，无1例死亡。功能评定：根据骨折愈合情况及患者是否满意分为优、良、差3级[2]。优：髋关节屈曲达到110°～150°，无髋内翻或外翻畸形，骨折愈合，股骨头无坏死，行走无疼痛。良：髋关节屈曲达到90°～1l0°，髋关节轻度内翻，行走无疼。差；髋关节屈曲＜90°，有重度髋内翻及外旋畸形，髋关节功能明显受限，需扶拐行走。
2.1 两组手术记录指标 见表1。
注：两组对比，术后并发症有显著性差异，P<0.05。
3 讨论
3.1 手术指征的选择 股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折类型，致伤原因多为较小外力作用下低能量跌落伤为主 [3]。目前多数学者主张在无手术禁忌症的情况下力争尽早手术治疗，但围手术期的处理及手术时机的掌握是手术成功的关键，术前应积极做好充分手术准备及处理好病人相应合并症。
3.2 DHS与PFNA手术方法对比 老年股骨粗隆间骨折手术方法很多，包括滑动加压螺钉加侧方钢板固定，髓外固定，外固定支架固定术，人工关节置换术等。其中有的固定欠佳，有的操作复杂，DHS属于髓外固定，对不稳定粗隆间骨折尤其是合并后内侧或大粗隆区的3、4部分骨折，由于髋螺钉入点处存在骨折以及钉后方骨块分离，内固定后的稳定性不能够凑效，术后出现大粗隆碎块向外侧分离，小粗隆骨折块移位，内侧不稳，头颈旋转，压缩导致髋内翻出现[4]。
3.3 并发症的预防
髋内翻：DHS动力髋螺钉适应于顺粗隆间骨折，但逆粗隆间骨折（A3型），因动力髋螺钉不能对骨折线起到滑动加压作用，不利于骨折的稳定和愈合，应用时须慎重。
股骨干骨折：除了DHS本身的设计外，应该防止医源性股骨干骨折的发生：（1）放置螺钉时应避免反复钻孔造成骨折；（2）进钉时严禁用锤子敲击；（3）对于髓腔较细的病人，充分的扩髓是必须的。
血栓形成：骨折损伤病人，特别是髋部骨折的患者有血栓形成的倾向，国内报道在骨关节手术后深静脉血栓形成（DVT）发生率达48％～61％。低分子肝素可有效预防髋部术后下肢深静脉血栓的发生，不会增加出血的危险性，且无需实验室监测调节使用剂量，具有良好的安全性。
总之，股骨粗隆间骨折常见于老年人，一般合并有一种以上内科疾病，全身状况差，耐受不了创伤大的手术方法。故治疗方法的选择必须以简单、迅速、有效、减少并发症为标准。作者认为PFNA与DHS相比操作简捷，出血少，并发症少，是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的理想方法之一，尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。
参考文献：
[1] 黄山东，尹庆水，尹飚，等.AO动力髋螺钉治疗老年转子间骨折[J].临床骨科杂志.2004，7（2）：197．
[2] 崔风国，丛皎，李国顺.动力髋螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2008，6：471-472.
[3] 李凡，陆海明，王秋根，等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16（16）：1265-1267.
[4] 张强．外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗[J].中国实用外科杂志．2001，21：263-265．
论文作者:林亮
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/17
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