摘要：股骨粗隆间骨折是临床上较为常见骨折疾病，常以老年人居多，由于患者年龄的原因，往往与其他心脑血管等内科系统疾病共同并发，若不给予及时治疗，不仅会导致卧床时间延长，也容易引发其他并发症，致使死亡风险增高。随着医学技术提高和医学设备的完善，股骨粗隆间骨折的治疗也在不断进步，本文通过对股骨粗隆间骨折内固定手术治疗的研究进展进行综述，为基层临床治疗提供参考。
关键词：股骨粗隆间骨折；骨折内固定术；治疗；研究进展
股骨粗隆间骨折又被称为股骨转子间骨折，是指发生在股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，亦是关节囊外骨折的种类之一，多发于老年患者[1]。近年来，随着我国人口老龄化进程的加快，股骨粗隆间骨折的发病率正逐年上升。而老年患者往往并发多种疾病，包括骨质疏松、心脑血管等内科系统疾病，若仍选择长期卧床的保守治疗方法很容易引起其他诸如压疮或泌尿系统感染，亦或是肺部感染等并发症，不仅治疗效果不明显，还增加了死亡的风险[2-3]。随着医学的发展，在非手术禁忌的情况下，临床上经常建议使用手术治疗，不仅效果明显，安全系数也更高。目前，内固定、人工髋关节置换、外固定架等手术方式为股骨粗隆间骨折的常见治疗方式，均有其对应的适应症[4]。其中股骨粗隆间骨折内固定手术包括髓内固定和髓外固定，本文针对股骨粗隆间骨折内固定手术治疗的进展进行综述。
1 髓内固定
髓内固定主要是治疗股骨近端骨折的一种方法，该理念的提出对整个长骨骨折治疗理念的发展都有重要意义，此固定术式往往具有微创、软组织干扰小、保护血运以及愈合率高的特点。研究表明，术中扩髓不仅可以刺激骨膜，还能实现骨折断端的的植骨，促进骨折愈合[5]。髓内固定手术优势明显，不仅操作技术容易掌握，而且切口小，出血少，是该类骨折的治疗首选方式，比以动力髋螺钉为代表的髓外固定手术对外侧壁重建作用更为明显，稳定程度更好。
1.1 Gamma钉 是早期股骨粗隆间骨折的治疗方式，是由Grosse 和 Taglang率先提出，是由髓内主钉和与其交联的头颈螺钉构成，头钉可对股骨近端骨折块加压，主钉和头颈螺钉在远端起着防旋锁定的作用，两者可以有效结合股骨头颈，防止骨折再次移位；远端锁钉则固定主钉，降低髓内钉的下沉或旋转等不良事件的发生率。研究表明，Gamma钉发展经历了3次改良，第一代Gamma钉直径和长度分别为17mm、200mm，因为外翻角比较大，较容易出现因应力集中导致的股骨继发骨折和锁钉断裂等不良事件；第二代，改小外翻角至4°，长度也减至170mm，在一定程度上降低了并发症的发生率；第三代，则是将近端直径改为15.5mm，无需扩髓[6]。临床实践证明第三代Gamma钉是一种既安全又有效的内固定方式，增强了骨折近端的稳定程度，降低了术后骨折不愈合率。随着医学者对医疗效果愈加精益求精，Gamma钉的缺点也慢慢显现出来，包括抗旋能力差、锁钉断裂、严重时甚至出现股骨干骨折等，因此，寻找另外一种安全、预后效果更好的治疗方法势在必行。
1.2 股骨近端髓内钉 随着医学工作者对股骨粗隆间骨折的研究深入，各种髓内钉不断改良和更新，为保证髓内中心固定，髓内旋转设计成为髓内钉器械的研究热点，髓外固定系统的经皮加压钢板防旋效果尤其更佳，因此在Gamma的基础上融合经皮加压钢板治疗的近端特点衍生出股骨近端髓内钉内固定术。将Gamma的单枚头钉改为双枚滑动螺钉，分为拉力螺钉和防旋钉，前者上方较粗，后者下方略细，主钉前倾角为6°。如此改变，近端的两枚螺钉不仅可以增加把持力、防旋能力，还能减少螺钉切割、断钉、穿出等并发症发生，坚强固定不稳定骨折，减少应力集中导致的骨折。主要问题则是在于螺钉头颈切出、远端锁钉插入困难等，对于稳定骨折患者治疗效果明显，但对于不稳定骨折则存在问题较多[7]。
1.3 股骨近端防旋髓内钉 此种内固定方式则是在股骨近端髓内钉的基础上加以改良，有股骨近端髓内钉的一切优点，将螺旋刀片代替拉力钉，加强了固定效果，降低了置钉困难，减少术中透视时间和次数，缩短了手术时间。创新点——旋转刀片的使用使得在手术过程中无需提前钻孔，通过挤压的方式即可进入股骨头，最大程度减少骨量丢失，起到挤压填塞周围骨质的作用，对于骨质疏松症患者而言，降低了螺钉切出的风险，适合各种类型的股骨粗隆间骨折和高位股骨粗隆下骨折。然而，尽管股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者的优势明显，临床实践中却发现，这类方法更适合欧美人，因为亚洲人和欧美人在股骨干直径、股骨颈长度和直径方面均有较大不同，亚洲人上述地方均更小，在股骨大转子、股骨外偏角转折点、股骨干前弓曲率等也有所不同，所以真正实施该种手术患者术后并发症较多[8]。为此，在2009年针对亚洲人的解剖特点设计出了二代股骨近端防旋髓内钉，将主钉的外偏角改为5°，升高了外偏角转折点，同时还将主钉近端外侧的几何形状改为平面设计，降低了大腿疼痛等并发症以及对内侧皮质撞击的可能性，也降低了主钉插入髓腔时股骨骨折及复位丢失的概率。
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1.4 联合加压交锁髓内钉系统 主钉采用近似梯形横截面设计，外翻角为4°，具有更强的抗旋转能力，术中拧入拉力螺钉，加压螺钉的螺纹齿与拉力螺钉互相嵌套，一旦加压螺钉接触到髓内钉外侧面，则进一步将其拧入、加压，使拉力螺钉成轴线运动，将旋转应力转化为对骨折的线性加压，实现无旋转线性加压，增强骨折远近端加压固定效果。临床实践表明，这是目前治疗股骨粗隆间骨折临床效果最好的髓内固定手术。
2 髓外固定
2.1 动力髋螺钉 缘自1951年Pohl设计的Richard钉，1995年首先使用，后改进为动力髋螺钉，主要是由滑动拉力螺钉和侧方套筒组成，最开始是治疗股骨颈骨折，在1964年首次提出在股骨粗隆间骨折的治疗当中。动力髋螺钉中拉力螺钉可以更好地固定颈干，可与股骨干钢板在135°角的套筒中滑动，与此同时还能实现对骨折断端的局部加压，骨折端在颈干角上的滑动，具有滑动和加压的双重功能，不仅可以维持颈干角角度，降低断端的剪切力和内翻压力，还可以避免头钉切出、折断等并发症的发生。虽然动力髋螺钉的动态加压的治疗理念一直被视为股骨粗隆间骨折的治疗金标准，但仍有不足，主要在于装置侧方套筒位于负重线外侧，当股骨近端内侧皮质缺失时，长力臂的作用使巨大内翻应力作用于侧方套筒，导致内固定失效、主钉切割、髋内翻等并发症的发生，需要进一步改善[9]。
2.2 股骨近端解剖锁定加压钢板 与股骨近端解剖结构匹配，3枚螺钉在与钢板呈95°、120°、135°多角度多平面的固定股骨近端，防旋和抗剪切能力良好。研究证明，股骨近端解剖锁定加压钢板治疗股骨粗隆间骨折可降低并发症的发生率，但针对反斜行股骨粗隆间骨折来讲，疗效还有上升空间。
2.3 倒置股骨远端微创固定系统钢板 20世纪末，微创接骨板固定技术发展较好，从生物力学和解剖结构上均能满足股骨近端骨折内固定要求，经过一系列的对比，被证明倒置股骨远端微创固定系统钢板治疗股骨粗隆间骨折的效果更好，且创伤小、操作简单、固定可靠、安全性高、并发症少，让国内外众多学者均较为满意[10-11]。
3 总结
医学技术处于不断进步进程中，医疗设备也在不断完善，随着人们对股骨粗隆间骨折的研究深入，生物力测量方式不断精确，股骨粗隆间骨折的治疗理念和方式在不断发展和进步，但无论如何，所有的发展和进步均是为人民服务，根据患者自身实际情况选择最适合的手术方案，最大程度地保证手术效果、预后效果，最终给患者一个健康的未来。
参考文献：
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论文作者:粟汝嘉
论文发表刊物:《健康世界》2019年13期
论文发表时间:2019/10/30
标签：股骨论文; 螺钉论文; 近端论文; 并发症论文; 钢板论文; 手术论文; 拉力论文; 《健康世界》2019年13期论文;