期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆张淑芳 向东方 王继中 华中科技大学同济医学院附属武汉市精神卫生中心(武汉市心理医院) 湖北 武汉 ４３００１９ 本研究为武汉市卫生局支撑课题,课题号:WG１２A０
【摘要】 本文介绍了一个赖性人格障碍的动力性心理治疗的临床案例.介绍了患者的临床特点、成长经历和家庭情况,以及这些特点在临床中的呈现、对心理特征的影响以及在心理治疗过程中的理解和处理.同时也介绍了依赖型人格障碍患者在治疗过程中的特点,治疗的初始阶段、治疗的困境、结束阶段等不同时期的特征.治疗师在整个治疗过程中对患者的理解和对治疗的思考,以及这些工作对治疗的促进,强调了动力性心理治疗对依赖型人格障碍患者的帮助. 【关键词】 依赖型人格障碍;动力性心理治疗【中图分类号】R３９５【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４４５－０２
一、临床资料:
１．就诊原因:患者,李XX,女,２３岁,她是在面临高考的半年前逐渐觉得压力很大,对前途感到悲观,感到孤单、无助,学习成绩几门功课不及格,同时又觉得学习不好就会被同学瞧不起,害怕与同学的交往.无法完成高中的学业, 后来又在父亲的安排下进入一个不需要考试的成教班上学,但是开学不到一周又感觉到泰山压顶似的无法坚持而退学.随后曾多次计划去做最简单的活,参加初级电脑班、美容班,但是每次都在还没有真正尝试或刚开始即因自己的害怕而计划失败而告终.因为“情绪低落反复出现”在门诊医生的建议下住院治疗,初期根据CCMD－３的诊断为抑郁症,DSM－IV 轴I:抑郁障碍,住院一段时间再进一步了解她的家庭情况及成长经历后,轴II:依赖性人格障碍的诊断逐渐清晰.２．个人成长史: 她是家里的独生女,父母亲皆是小儿麻痹症的残疾人,这个三口之家也因此而被两家的大家庭特殊照顾的特别多.虽然她的父母都有工作且家庭收入并不少,但是她的家庭一旦有事大家庭就会全力资助.父母亲对她更是特别的保护,只要有一点常见病,父母就会表现出过度的惊慌和恐惧.自幼她觉得自己和别的孩子都不一样,特别自卑,觉得自己像个残疾人.治疗期间我非常惊讶地得知她们一家三口住在一个十多个平房的小房子里面,房子有一个阁楼,她住在阁楼上面,父母住在下面,而她们的房子的大部分被作为门面出租.３．初始访谈及前期治疗概况: 她第一次出现在心理科住院部的医生办公室时,我看见她的医生在小声问她的情况,她在边说边哭泣,瘦弱可怜,眼睛已经哭肿了,在整个谈话过程中一直是泪流满面.双腿残疾的父亲拄着双拐陪同在一旁也是愁眉苦脸,非常无助.她最初入院时的治疗由一位男性治疗师接诊和治疗,但是在病房工作的我经常见到她,也注意到她父亲常来看她和找医生.住院治疗一个半月时, 患者的抑郁情绪已经基本上都缓解,但是在病房内经常坐在地上哭,她的哭声给人感觉不到悲伤反而有时觉得好笑.当工作人员劝慰时,她又会破涕而笑, 说自己就是想哭,也不为什么原因.有时她爸爸用清洁工的小推车推着她在病房的走廊里面玩,她像个几岁的孩子一样,当工作人员制止她们的这种游戏时,她和她的父亲感觉到不好意思.她因为经常哭哭啼啼,或被人劝慰后满脸眼泪地笑,情绪不稳定而不能自控,像个孩子一样的退缩,让人又好气又好笑, 治疗师对她无可奈何而转诊到我这里治疗.４．心理治疗情况: 治疗一共５０次,每次５０分钟.在转诊过来时她既觉得治疗师特别严厉而有些害怕,又她对自己的状态也想改变,想成为独立的正常人.患者感觉治疗师是一个严厉的老师,而前治疗师是一个很好玩的大哥哥.治疗师感觉既喜欢她又对她烦恼,她有较好的领悟力和成长的愿望,同时她的孩子气和依赖的特点让人感到无力.随着治疗进行,她的信任感增加,无助感减轻、规则感加强、反复坐在病房的地上哭闹的行为渐消失,情绪好转,像从几岁的孩子逐渐在向十几岁的孩子成长.出院后门诊治疗初期,她曾尝试过去上学但失败,退学时她感觉像压在身上的几座大山卸下来了.在治疗师的鼓励下又尝试去参加电脑的培训班,并且在家里包做很多的家务活,例如洗衣、买菜、做饭等,这些事情以前她不会做也没有机会做.她的变化让她自己、她的父母和治疗师都很高兴.随后治疗也从一周一次减为两周一次.但患者的这种好转在治疗师的生病住院休假一月而嘎然中止,治疗师病休一月回来后却得知患者的抑郁症状再次爆发,患者见到返回上班的治疗师后就感觉自己完全撑不住了,感觉自己已经崩溃一样而再次入院治疗.此后治疗师对她反复支持和鼓励,肯定她在前一段时间的进步,希望帮助她确定自己具备一定的独立能力.对于在治疗暂停一个月她感觉崩溃了,回到了疾病最初的状态,治疗师感到困惑也感到不满意并接受了督导.意识到依赖型人格障碍的心理特点和移情模式, 治疗师理解了她失去依赖时的愤怒、无助,也肯定了她自己的努力和自身的力量.
二、对于该案例的心理动力学理解该案例是因为青春期的第二次的分离激活了早期的分离个体化问题,在患者早年的生活经历中残疾的父母把她视为自己的一部分而对她有过度的保护,父母容易恐慌和保护的模式导致了患者的不安全感,这也是早年独立分化不良的原因,这种缺陷模式也一直在延续到青春期.患者与前治疗师的移情－反移情的模式是,患者像个几岁的孩子一样向治疗师索取许多的帮助,治疗师根本无法满足.在与现治疗师的工作中治疗初期她对于治疗师的移情是一个理想化的长者的形象,在正性移情的影响下患者愿意去有很多的尝试,并且有一些成功的体验,但是这并不是真正具备了独立的能力,维持患者的只是一个微弱的自我.很大程度上患者在寻求保持与治疗师情感上的依赖而避免实质上的变化,所以对治疗师的建议是顺从的,但一旦面临与治疗师的分离时患者的问题明显再现.患者的抑郁再发让治疗师意识到初期的治疗中治疗师只是看到她的改变,可以参与一定的社会活动,而对患者只是顺从性的改变没有充分的认识,没有公开地讨论这些问题,患者悄无声息地拒绝了对改变自己应承担的责任,对治疗师有更多的依赖.所以在治疗师突然病休时,患者对于分离体验到的一种坍塌感和崩溃感,治疗师对于患者早期的好转是一种过高的估计,对于患者的原始理想化、投射性认同、无所不能、否认等原始的防御机制认识不够充分.随着对心理治疗的理解,治疗师意识到还需要和患者重建信任关系,逐渐帮助患者建立自我. 突然面临与治疗师的分离,患者的不安全感,自信心缺乏、焦虑和抑郁等症状重新出现,是依赖型人格障碍治疗中的典型特征,当治疗师对此有一些适当的处理,这时候只是有共情是不够的,还需要鼓励患者去表达自己真实的感受和愿望,去承受做决定时和经历快乐的体验时的焦虑,并学习处理焦虑情绪.当患者的愿望受挫期待治疗师来起一个指导者的角色时,治疗师在澄清和解释这种移情,并帮助患者找到更自信的方式去解决. 集体治疗对于依赖型人格障碍患者也很有帮助,可以减少患者对于个别治疗师的依赖,并且可以学习从他人处获得反馈例如鼓励或正确的对自己的认知,而且在集体治疗中的表达会被得到尊重.心理科开放式管理的住院式集体治疗形式已经越来越多样化,很多时候的内容或形式会随着患者的具体情况有一定的调整.有多个集体治疗师,患者的移情和依赖的关系会是多个对象,如果个别治疗师同时在集体治疗中和患者也有见面的话,虽然与患者是双重的关系有时难以处理,但是个别治疗师可以在集体环境里更熟悉患者的情况,也可以在个别治疗对更有针对性地处理集体治疗出现的问题,在科室的交班和案例讨论中,集体治疗师也可以鼓励患者的尝试和表达,甚至在戏剧治疗或家庭系统排列这样有选择性的角色,有意识地去挑适合患者的角色让患者去体验.
三、结论依赖型人格障碍患者经常会是因为处于应激状态或生活中出现一些负性事件时而去就诊,治疗中容易出现表面上的好转.初始阶段,重要的是建立信任的关系,允许患者将依赖移情于治疗师.患者在生活中遭遇挫折时,治疗师需要避免充当指导者角色.患者确定自己被治疗师所喜欢,并在治疗中将自己一直不能接受的情感重新回忆或体验的时候,作为权威形象的治疗师去共情和接纳,有提高患者自尊的作用、促进治疗性的好转.结束阶段,治疗师需要帮助患者解决移情性的依赖,建立更多的自信. 参考文献[１] Reich,James．TheMorbidityofDSM－III－RDependentPersonalityDisＧ[ order,theJournalofnervousandmentaldisease１９９６Jan;１８４(１):２２－６． ２] Loranger．Armand．DependentPersonalityDisorder:Age,Sex,andAxisIC(omorbidity,theJournalofnervousandmentaldisease,１９９６Jan;１８４ [ １):１７－２１． ３] PerryJ．Christopher．DependentPersonality Disorder．In G．Gabbard,J．Beck,andJ．Holmes,(Eds．),OxfordTextbookofPsychotherapy(pp．３２３[ －３３０)．Oxford:OxfordUniversityPress． ４] 美．贝克、翟书涛等译．人格障碍的认知治疗．２００４．中国轻工业出版社P１８４－１８５．
论文作者:张淑芳 向东方 王继中
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
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