【摘要】 目的 分析探讨心脏瓣膜置换术后患者妊娠与分娩的临床表现与处理方法.方法 对３２例心脏瓣膜置换术后患者妊娠及分娩的临床资料进行回顾性分析.结果 ２例死亡,１例死于心功能衰竭,１例死于脑梗塞.３例自发流产,３例人工流产,２４例妊娠３７~４１周生产:２２例剖宫产,２例自然分娩.结论 心脏瓣膜置换术后心功能I~II级可安全度过孕产期;剖宫产是比较安全的分娩方式;妊娠期采用小剂量华法令抗凝治疗是安全的. 【关键词】 心脏瓣膜置换术;妊娠;分娩Treatmentofpregnancyanddeliveryaftercardiacvaluereplacement【Abstract】Objective Toanalysetheexpressionandtreatmentofpregnancyanddeliveryaftercardiacvaluereplacement．Methods Analyzingretrospectivelytheclincaldataofpregnancyanddeliveryin３２patientsaftercardiacvalvereplacement．Results ２casesdiedthat１caseinheartfailureand１caseincerebralinfarcＧtion．３caseshadspontaneousabortionand３caseshadinducedabortion．２４casesaccomplishedpregnancyanddeliverysafely,２２caseswerebycaesareansectionand２caseswerebyvaginaldelivery．Conclusions MostpatientswithItoIIdegreeofheartfunctioncouldgetthroughpregrancyanddeliverysafelyaftercardiacvaluereplac【eKmeyenwto;rCdase】sareanSectionisarelativelysafeapproachofdelivery;Smalldoseofwarfarinforanticoagulationissafeduringgestation． cardiacvaluereplacement;pregnancy;delivery 【中图分类号】R７１４．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０１２６－０１
心脏瓣膜置换术后患者的妊娠与分娩是一个长期以来未能得到妥善解决的临床问题.为探讨心脏瓣膜置换术后妊娠与分娩的危险因素和处理方法,２００４年１月~２０１４年４月我们观察了３２例心脏瓣膜置换术后妊娠及分娩,现报告分析如下:
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 本组３２例患者,年龄２２~３７岁.二尖瓣置换术后２３例,主动脉瓣置换术后７例,二尖瓣和主动脉瓣置换术后２例.其中２例二尖瓣置换进口生物瓣膜,其余病例置换机械瓣膜,国产、进口型号不等.瓣膜置换至妊娠间隔１．７~６．５年,平均３．７５±２．８６年.患者及家属妊娠前均已反复告知使用华发令、肝素、低分子肝素抗凝对母婴的风险.整个妊娠期选择应用华发令抗凝２９例、肝素２例、低分子肝素１例.患者一般资料见表.
１．２ 处理方法 妊娠期均列为高危妊娠,定期进行心脏科和妇产科检查,监测心脏功能、血凝指标及瓣膜情况.跟据病情对症治疗.华发令抗凝者每日量２．０~４．５mg,保持国际标准化比值(INR)在一定范围内,二尖瓣置换术后１．８~２．２,主动脉瓣置换术后１．６~２．０,二尖瓣和主动脉瓣置换术后１．８~２．２.肝素抗凝者每次５０~６０IU/kg,每日３ 次,维持激活全血凝固时间(ACT)２００~２５０s,低分子肝素抗凝者每次６０００U,每日２次,不监测血凝指标. 预产期２周前住院待产,重症患者随时住院治疗.华发令抗凝者行择期剖宫产术前２~３d停用华法令,改用肝素,术前８~１２h停用肝素,术后２４h恢复服用华法令.行急诊剖宫产术前静脉注射维生素K１,复查INR正常或接近正常后手术,术后２４h恢复使用华法令.肝素抗凝、低分子肝素抗凝者行择期剖宫产术前８~１２h停用,术后２４h改为服用华法令.择期剖宫产分娩时出血量２１０~２６０ml,急诊剖宫产分娩时出血量２４０~３００ml.如果心功能持续下降,不能承受继续妊娠时,应果断终止,行人工流产前２~３d停服停用华法令, 检查INR正常或接近正常后手术,术后２４h恢复使用华法令.
２ 结果
２．１ 孕妇结果 ２例死亡:１例二尖瓣和主动脉瓣置换术后、华发令抗凝者于妊娠３１周发生重度心功能衰竭、急性肺水肿,抢救无效死亡;１例二尖瓣置换术后、肝素抗凝者于妊娠３１周发生大面积脑梗塞、昏迷,抢救无效死亡.３例自发流产:原因未明,其中２例于妊娠早期,１例于妊娠中期.３例人工流产:２ 例由于心功能进行性下降,１例由于可疑胎儿发育不良,均于妊娠中期.２４例妊娠３７~４１周生产:２２例行剖宫产,其中１９例择期剖宫产、３例急诊剖宫产;２ 例自然分娩,母婴均健康.
２．２ 胎儿结果 ２４例新生儿出生体质量２７５０~３５７０g,均给予人工喂养,随访１、３、１２个月,未发现明显异常. ３ 讨论心脏瓣膜置换术后妊娠和分娩是高危过程.决定妊娠前首先应该准确评估心脏功能,妊娠增加母体心脏负荷,血容量随时间增加而逐渐扩大,尤其后期血流动力学可发生急剧变化,可导致心功能不良患者心脏负荷突然加大发生心力衰竭.普遍认为心功能III级和Ⅳ级是妊娠禁忌,围产期病死率明显增高[１].妊娠前心功能I级表明心脏储备能力可承受妊娠负担,分娩前心功能I 级提示能承受分娩而不致发生心力衰竭.心功能II级者能否妊娠和分娩仍有争议.心脏瓣膜置换术后妊娠时机应掌握在术后１．５年以上,抗凝治疗效果稳定,心功能维持在I~II级,年龄最好小于３０岁.心脏瓣膜置换术后１年内心功能仍处于改善之中,早于这个时期怀孕较易损害心功能.本组患者瓣膜置换至妊娠间隔１．７~６．５年,平均３．７５±２．８６年.妊娠后均应列为高危妊娠,密切观察心功能及瓣膜功能,定期复查心电图、超声心动图.跟据病情对症治疗,必要时给予强心、利尿药以改善心功能.预产期２周前住院待产,重症患者随时住院治疗.如果心功能持续下降,不能承受继续妊娠时,应果断终止妊娠,最好在妊娠３个月以前完成.中止妊娠手术较为简易,对患者损害较小. 心脏瓣膜置换术后妊娠,由于机械瓣膜的存在、母体血液的高凝状态和抗凝药的使用,使孕妇发生血栓和出血的危险均增加[５].迄今仍无绝对安全的抗凝方法.肝素分子量大,不易通过胎盘,不影响胎儿凝血功能.但是肝素对于孕妇来说是不安全的,皮下注射不能有效地预防血栓形成,静脉注射难以监控血药浓度,较易发生出血,可能发生过敏.长期使用非常不便,还会引起血小板减少、骨质疏松等并发症.由于未知原因,肝素抗凝实际上并非对胎儿没有影响.低分子肝素导致的血小板减少、骨质疏松等并发症较肝素明显降低,妊娠期可安全替代肝素持续至分娩.主要问题是价格较为昂贵,临床效果也非文献所描述的那么安全[４].华法令可以通过胎盘进入胎儿体内,有自然流产、早产和致畸等危险[３].华发令的胎儿不良反应有剂量依赖性,当华法令每日量超过５mg时,妊娠并发症显著增加.本组患者妊娠期间华发令抗凝者每日量２．０~４．５mg. 心脏瓣膜置换术后抗凝治疗必须根据对母婴的利弊评价而定,抗凝药的调整以选择最小而又足够剂量为原则.不建议选择肝素,应向患者及家属说明肝素对孕妇是不安全的,血栓和出血危险会明显增加,这些危险也将危害胎儿,绝不能因为要考虑胎儿的危险而使用肝素.欧洲心脏病学会瓣膜病工作组已经得出结论[２]:置换机械瓣膜患者妊娠期长期使用肝素既无效又不安全,可导致孕妇和胎儿发生血栓和出血的风险增加.并且妊娠早期使用肝素患者胎儿流失率与整个妊娠期都使用华发令患者胎儿流失率相似.可建议选择华法令,我国孕妇妊娠期服用剂量小于国外文献记载剂量,妊娠期间服用小剂量华法令(＜５mg/d) 的抗凝治疗相对安全和方便,胎儿致畸率较低[６].生物瓣膜的应用可很大程度上避免抗凝带来的风险,多数患者术后经短期抗凝后,不必长期抗凝.但是术后若为房颤心律、左心房巨大者,仍应常规终身抗凝,从而获益较小.生物瓣膜主要问题是结构退行性改变,这种改变与时间并无简单线性关系,而是在植入５~６ 年后进行性恶化,低龄患者进展较显著,妊娠和分娩似乎可能加速这一过程. 心脏瓣膜置换术后分娩方式建议选择剖宫产.择期剖宫产便于华法令和肝素的交替使用,利于控制术中出血及产后出血,自然分娩则两种抗凝药的交替时机不好掌握;剖宫产对血流动力学影响较小,阴道分娩则血流动力学变化较大, 每次宫缩心排血量增加明显,心脏负荷加大,易诱发心力衰竭,产程延长容易引发多种并发症.仅对于初次生产为顺产、心功能I级的经产妇,可在严密监护下试行顺产.本组患者预产期２周前住院待产,华发令抗凝者行择期剖宫产术前２~３d停用华法令,改用肝素,术前８~１２h停用肝素,术后２４h恢复服用华法令. 行急诊剖宫产术前静脉注射维生素K１,复查INR正常或接近正常后手术,术后２４h恢复使用华法令.肝素抗凝、低分子肝素抗凝者行择期剖宫产术前８~１２h 停用,术后２４h改为服用华法令.择期、急诊剖宫产与普通剖宫产出血量比较均未见明显增多.心脏瓣膜置换术后哺乳方式建议选择人工喂养.虽然华法令在乳汁中呈非活性代谢衍生物,而且有文献认为华法令对婴儿是安全的.但为了避免其可能存在的潜在危险,母乳喂养要严密观察,防止出血.事实上本组没有观察到母乳喂养病例. 参考文献[１] Sawhney H,AggarwalN,SuriV,eta１．Maternalandperinataloutcomein[ rheumaticheartdisease[J]I．ntJGynecolObstet,２００３,８０:９－１４． ２] Gohlke－BarwolfC,AcarJ,OakleyCM,etal．Guidelineforpreventionofthromboembolicevontsinvalvularheartdisease[J]．EurheartJ１９９５;１６:１３２０[ －１３３０． ３] JilmaB,KamathS,LipGY．Antithrombotictherapyinspecialcircumslanccs．I[ －pregnancyandcancer[J]．BMJ,２００３,３２６:３７－４０． ４] AlexanderD,Makatsaria,VictoriaO,eta１．Useofthelow－molecular－weighth(eparinnadroparinduringpregnancy．Areview．CurtMedRcsOpin,２００３,１９ [ １):４－１２． ５] JeffreyS,Ginsbery,WeeShianChan,eta１．Anticoagulationofpregnantwomen[ withmechanicalheartvalves．ArchIntem Med,２００３,１６３(３):６９４－６９８． ６] Marcus－brawn N,SegalD,Merkin M,eta１．Anticoagulationofpregnantwomenwithmechanicalheartvalves－anewapproachfortherapy(abastract)．[ Hanefuash,２００３,１４２(７):５０８－５１１,５６７． ７] 许如秀,郭玲,殷华．心脏瓣膜置换术后妊娠与分娩的临床处理(附８例分析)．中国妇幼保健,２００４,１９(１０),４３－４４．
论文作者:刘泉利 蔡明
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
标签：肝素论文; 术后论文; 瓣膜论文; 法令论文; 华发论文; 心脏论文; 患者论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;