摘要：目的：观察飞行员吸烟与不吸烟者活动平板试验结果的差异。方法：在体检飞行员中筛选出长期吸烟，每日吸烟量≥10支/日，吸烟年限在15年以上的飞行员39例作为吸烟组，另选出完全不吸烟，年龄相仿的飞行员48例作为对照组。两组均否认并经体检鉴定无高血压、心肌病、糖尿病，心电图检查正常，活动平板试验阴性，心脏彩超除外左心室肥厚等器质性病变。比较10年内两组飞行员活动平板试验结果阳性率及冠脉粥样硬化发生例数。结果：吸烟组活动平板试验阳性率显著高于对照组（33.33%比10.42%，P=0.007），发生冠状动脉粥样硬化例数显著高于对照组（21.51%比6.25%，P=0.048）。结论：在飞行员中吸烟者活动平板试验的阳性率高，患冠状动脉粥样硬化的风险高。
关键词：吸烟；活动平板；运动试验；阳性率；冠脉粥样硬化；飞行员
Abstract：Objective:To observe the difference of results of treadmill exercise test (TET) between male smokers and non-smokers in pilots .Methods:A total of 39 men with long-term smoking ≥10 cigarettes per day were screened from outpatients and treated as smoking group .Another 48 men with similar age ,who didn’ t smoke at all ,were regarded as non-smoking control group .There were no medical history for hypertension ,hyperlipidemia ,diabetes ,and were negative for electrocardiography, TET and color echocardiography (exclude left ventricular hypertrophy etc .organic heart disease) in two groups .TET results and incidence rate of coronary atherosclerosis within ten years were compared between two groups .Results:Compared with control group ,there was significant rise in TET positive rate (33.33% vs 10.42% , P=0.007) and incidence rate of coronary atherosclerosis (21.51% vs 6.25% ,P=0.048) in smoking group .Conclusion:Risk of suffering from coronary atherosclerosis is higher in male smokers among pilot.
Keywords：Smoking；Treadmill；Exercise test；Positive rate；coronary atherosclerosis；pilot
烟草可对人类健康造成严重危害。吸烟可增加呼吸系统疾病、消化道溃疡及心脑血管疾病的风险。吸烟是冠心病的独立危险因素，一项研究对316099名男性平均随访12年，评价血压、血浆胆固醇水平及吸烟3种危险因素联合作用对冠心病死亡的危险，结果表明，吸烟合并最高5分位数血压和血胆固醇水平的20倍[1]。本研究通过吸烟对活动平板试验结果的影响以及冠状动脉粥样硬化发生例数的对比分析，认识吸烟对飞行员的危害。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2005年1月-2006年12月在我中心行活动平板试验的飞行员中筛选出每日吸烟10支以上的39例作为吸烟组，年龄在39-50岁，烟龄>=15年；另选择完全不吸烟的，年龄相仿飞行员48例作为对照组，年龄39-50岁，两组年龄无显著差异（t=1.171，P=0.245>0.05）。两组飞行员均否认胸闷、胸痛、心前区不适等，体检鉴定无高血压、糖尿病病史，心电图检查阴性，活动平板试验阴性，心脏彩超检查排除心肌肥厚等器质性病变。
1.2 方法
1.2.1 活动平板试验：使用美国GE公司的CASE活动平板系统，采用Bruce方案作亚极量运动试验，同步记录12导联心电图，检查前否认服用影响ST段的药物，ST段测量取J点后80ms。
1.2.2 活动平板运动试验结果判定标准[2]：（1）阳性：①运动中发生典型心绞痛；②以R波为主的任一导联ST段缺血型（水平型或下斜型）下移≥0.1mV，持续时间≥2min；③除AVR导联外，各导联出现ST段弓背型上移≥0.1mV；④U波倒置，静息心电图无U波倒置者，运动诱发U波倒置；⑤运动负荷增加时，收缩压反而下降≥20mmHg；⑥运动中舒张压上升>15mmHg；（2）可疑阳性：①以R波为主的任一导联出现缺血型ST段下移0.05～0.09mV；②以R波为主导联出现缺血型ST段下移≥0.1mV，但持续时间不足2min；③运动诱发严重室性心律失常，如频发或多形性室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、Ⅱ～Ⅲ度房室阻滞等。
1.3 统计学处理
所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理。计数资料以百分率表示，组间比较采用c2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
表一显示：随访10年内活动平板试验为阳性或可疑阳性的：吸烟组39例受检者中有13例，占33.33%；对照组48例受检者中有5例，占10.42%，两者明显差异（c2=6.887，P=0.009）。发生冠脉粥样硬化的：吸烟组中有8例，占20.51%，对照组中有3例，占6.25%，前者显著高于后者（c2=3.963，P=0.047）。
3 讨论
一、纸烟含有4000种以上的化学物质，其中损害心血管的主要是尼古丁和一氧化碳（CO）。吸烟增加冠心病危险的机理如下[3]：(1)尼古丁的肾上腺素能兴奋效应：尼古丁通过刺激交感神经系统、肾上腺髓质和激动主动脉、颈动脉体化学感受器，增强肾上腺素能效应，收缩血管，升高血压、心率，增加心肌耗氧量；（2）CO毒性：①降低血液携氧能力：CO对血红蛋白（Hb）亲和力是氧对Hb亲和力的245倍，因而CO从HbO2中取代O2，迅速形成HbCO，减少HbO2，降低血液携氧能力；②HbCO的增加使氧离解曲线左移，减少心肌氧供；③CO和细胞色素氧化酶结合，损害心肌细胞的有氧代谢；④损伤冠状动脉内膜；（3)尼古丁和CO 对动脉硬化的联合反应：①降低血浆高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）浓度；②促进低密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）的氧化；③增加血小板的粘附性和形成血栓的倾向。
因而吸烟可升高血LDL-C浓度；损伤血管内膜，加速脂质沉积到内膜下；诱发血小板粘附、崩解等一系列反应，加速动脉硬化病变的形成和发展，加重心脏损害，诱发心脏事件。
4冠状动脉造影定量研究表明，吸烟可以促使动脉粥样硬化病变的形成和发展[4] 。吸烟的急性心肌梗死患者具有特殊的临床特点：吸烟者冠心病发病早，急性心肌梗死较非吸烟者早发10年[5]；吸烟者合并其他心血管危险因素少，冠状动脉病变程度较轻；溶栓效果好[6]。这提示对于吸烟的急性心肌梗死患者血液高凝状态及血栓形成比冠状动脉狭窄本身的危害更大。研究也证实，和非吸烟者相比，吸烟者血液高凝程度更加严重，血栓形成的概率更大[7]；存在动脉狭窄的情况下，吸烟使血小板血栓形成率增加64%[8]。吸烟几乎影响血小板激活的所有通路[9]；使血小板血栓烷B2（TXB2）生成增多，血小板CD40/CD40L表达上调，血小板之间以及血小板和血管壁之间相互作用增强，血小板对凝血酶反应增强、对促使机体炎症反应，从不同途径促进血小板活化。
5被动吸烟与冠心病：被动吸烟同样导致罹患冠心病的风险增加。19个流行病学研究的荟萃分析显示，被动吸烟者缺血性心脏病的RR值为1.3，相当于吸烟20支/日人群患冠心病RR值的1/3[10]。Whincup等[11]将被动吸烟者血中尼古丁含量与冠心病、卒中风险相结合，进行了为期20年的前瞻性研究。该研究共纳入2105例，依据入组时（1978-1980）空腹血中尼古丁水平≤0.7、0.8-1.4、1.5-2.7和2.8-14.0ng/ml分为1-4组。经过20年的随访，冠心病发病率分别为0.582%、0.825%、0.910%和1.043%，校正其他危险因素之后，第2、3、4组相对于第1组的冠心病危险分别为1.45、1.49、1.57。由于工作的特殊性，飞行员被动吸烟也是需要注意的。
四、吸烟影响冠心病患者抗血小板药物的治疗效果：目前的研究表明，在健康人群，阿司匹林可以抑制吸烟导致的血小板聚集[12]。但在冠心病人群，阿司匹林抑制血小板活性的效果差，吸烟和阿司匹林抵抗强相关（RR=11.47，95%CI：6.69~18.63）[13]。Ikonomidis等[14]进行的随机对照双盲研究结果显示，男性冠心病患者吸烟前服用不同剂量（150mg和324mg)阿司匹林不能抑制吸烟所致血小板急性聚集。和吸烟引起阿司匹林对血小板抑制作用减弱不同，吸烟增强氯吡格雷对血小板活性的抑制。在冠心病支架植入术后的患者，吸烟可使氯吡格雷对血小板的抑制作用增强[15]。最近研究在冠心病患者中比较了阿司匹林和氯吡格雷对吸烟引起急性血小板聚集的抑制作用，结果表明，吸烟前服用氯吡格雷75mg可以完全抑制吸烟引起的急性血小板聚集，而服用阿司匹林250mg则无明显效果[16]。氯吡格雷通过肝脏细胞色素P450（CYP450）同工酶代谢后具有活性，吸烟可诱导CYP1A2生成，从而促使氯吡格雷的抗血小板作用增强。吸烟抑制阿司匹林的抗血小板作用及增强氯吡格雷的抗血小板作用提示，在飞行员的健康管理中，冠心病二级预防常规使用固定的阿司匹林剂量100mg/d，可能不能有效地抑制吸烟冠心病患者的血小板活性；对重度吸烟患者，氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗时要警惕患者出血风险。
五、本试验显示：吸烟比不吸烟的40岁以上男性飞行员，10年内发生冠状动脉粥样硬化的风险明显升高，证明了吸烟可增加冠心病的患病风险。在飞行员健康管理中应积极宣传吸烟的危害，可参考公共卫生部门提出的包括建议彻底戒烟、发放自助戒烟手册、至少5个月随访支持等，结果发现干预组戒烟率明显高于未干预组（分别为57%和37%）[17]。另外一项研究显示，和常规干预（院内咨询，戒烟手册）相比，强化干预（院内咨询、戒烟手册、电话联系支持）可显著提高心肌梗死住院患者12个月戒烟成功率（分别为45%和71%）[18]。这个对于有航空医师帮助健康管理的飞行员，强化干预是可行的。不断提供有关戒烟有利的信息，力劝吸烟者戒烟，并在所有公共场所禁止吸烟以防人群被动吸烟造成身体损害。
活动平板试验是目前比较理想的冠心病筛选试验，其原理是受试者运动后增加了心肌的氧耗，使心肌产生最大或接近最大的供血需求，诱发冠状动脉供血的相对或绝对不足，从而在心电图上表现出ST段的水平型或下斜型压低及T波的典型缺血样改变[19]，活动平板试验为筛查冠心病的非创伤性检查，敏感性约为60%～70%[20]，比心电图的非特异性ST-T改变更能反映冠状动脉病情。长期以来活动平板试验以其较高的灵敏度和特异度成为临床上最重要的心脏负荷试验[21]。它具有简单、廉价、安全等优势，目前应用于飞行员冠心病的筛选。在实际工作中，作为40岁以上飞行员常规的检查项目，飞行员的整体身体素质明显优于因有症状而到医院就诊的病人。运动的阶段数都在3级及以上，有运动锻炼强度稍高的飞行员可达到6级。级数越高越易出现基线偏移明显，对于可疑阳性和阳性的诊断尺度把握尤为重要。尺度把握过严会进一步检查明确导致过度医疗，过松可能会造成一定程度漏诊。本试验吸烟组活动平板试验阳性的13例中，没有发生冠脉粥样硬化的有5例，其中心肌桥有4例，活动平板对心脏疾病敏感性高达92.3%；对照组活动平板试验阳性的5例中，没有发生冠脉粥样硬化的有2例，均为心肌桥。敏感率高于文献[20]报道，主要是因为本试验不包含40岁左右首次检查就出现活动平板阳性或可疑阳性的飞行员，降低了假阳性率，同时进一步检查明确了是否存在除冠心病外其他疾病。活动平板试验对筛检飞行员心脏疾病的敏感性较高。
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作者单位：510406 广州，中国南方航空股份有限公司航空卫生中心（向妍 陈文 廖旋霞 李杏）
通讯作者：向妍，Email:xiangy@csair.com
510406 Guangzhou,Aviation Health Center,China Southern Airlines(Xiangyan Chenwen Liaoxuanxia Lixing)
Xiangyan,Email:xiangy@csair.com
论文作者:向妍 陈文 廖旋霞 李杏
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/19
标签：飞行员论文; 冠心病论文; 血小板论文; 平板论文; 吸烟者论文; 冠状动脉论文; 阳性论文; 《医师在线》2016年8月第15期论文;