（1陕西中医药大学第一临床医学院中西医结合系，陕西咸阳 712000；2陕西中医药大学一附院神经外科，陕西咸阳 712000）
摘要：目的报告1例脑外伤后继发异位骨化的临床特点及治疗，并复习回顾相关文献,以提高对此病例的诊治水平。方法回顾分析此例脑外伤后继发异位骨化患者的诊疗过程，并结合相关文献对其临床表现、影像学、病理学特点及诊治进行探讨。结果此例患者入院行头颅CT检查，初诊为重型颅脑损伤，弥漫性轴索损伤。给予神经营养，改善循环，醒脑开窍促醒治疗，局部骨化区中药浸浴，局部按摩理疗，恢复顺利，现病情平稳。结论中西医结合是治疗脑外伤后继发异位骨化的有效方法。
关键词：异位骨化；诊断；中西医结合治疗；文献复习。
Abstract: Objective report 1 case of secondary heterotypic ossification after traumatic brain injury in the clinical characteristics and treatment, and review the relevant literature, in order to improve the diagnosis and treatment of the case. Methods retrospective analysis this case, the secondary heterotypic ossification after traumatic brain injury in patients with diagnosis and treatment process, and combined with related literature on its clinical manifestations, imaging and pathological features and treatment were discussed. The results of This example patient admission line head CT examination, first diagnosis of severe head injury, diffuse axonal injury. Give nerve nutrition, improve circulation, up brain begin to understand and promote wake treatment, local ossification area Chinese medicine bath, local massage therapist, restore smooth, stable condition now. Conclusion is the traditional Chinese medicine and western medicine effective method of secondary heterotypic ossification after traumatic brain injury.
Key words: heterotypic ossification; Diagnosis; Combine traditional Chinese and western medicine treatment;The literature review
[中图分类号]R274[文献标识码]A文章编号：
异位骨化( Heterotopic Ossification，HO)是指在正常情况下没有骨组织的软组织内形成的新生骨，也可称为关节周围骨化或关节周围新骨形成，以关节周围钙化和骨化为特点。神经源性异位骨化临床比较少见，笔者近日遇到脑外伤后继发股骨后异位骨化1例, 现报道如下:
1 病例资料
李某，男, 17 岁, 学生，于2014 年12 月07 日因“车祸伤致意识不清2小时余”入院。入院MRI显示：多发脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，动眼神经损伤，鼻骨、额骨、蝶骨及右侧上颌骨多发骨折。给予对症保守治，曾行气管切开, 未发现有其他部位骨折现象。患者持续昏迷4月余，全身消瘦，无脂肪蓄积，四肢屈肌张力明显增高，呈屈膝屈髋屈肘握拳状，可被动伸展，双下肢肌肉挛缩、关节僵硬。于3月初查体发现左侧股骨后方出现质硬包块，无红、肿现象，髋关节部位可活动，查抗“O”( - ) 、血沉不高、类风湿因子( - ), 未出现发热等症状。CT 显示:左侧股骨上端内侧皮下占位性病变伴多发钙化，左侧股骨皮质完整，无新旧骨折迹象。见图 1。
继续给予神经营养，改善循环，醒脑开窍促醒治疗，局部骨化区中药浸浴，局部按摩理疗治疗约 3 周后患者意识恢复，可搀扶下地活动，但骨化区临床症状仍未缓解。CT显示: 异位骨化无明显变化，但髋关节活动度改善。
2 文献回顾
2.1西医对异位骨化认识：
异位骨化是一种病理性的成熟的板层状新生骨。临床上HO可分为3类，①外伤性HO，其主要原因为骨折，髋关节置换和肌肉或其他组织受直接损伤后发生的异位骨化；②神经性HO(neurogenic HO,NHO)，其主要原因为中枢神经损伤，包括脊髓损伤(spinalcord injured, SCI)和外伤性脑损伤(traumatic braininjury, TBI)[3]；③原发性异位骨化，如进行性骨化性肌炎（myositis ossificans progessiva, MOP）或进行性纤维不良性骨化（fibrodysplasia ossificans progessiva, FOP）；其它少见的原因包括烧伤、血友病、镰刀细胞性贫血、破伤风、脊髓灰质炎、多发硬化等[4]。本病例HO 的发生与脑外伤后弥漫性轴索损伤有关，据报道[5]中枢神经损伤后 HO 的发病率为 11% ～ 22%。HO 发生后引起关节僵硬和相应关节活动受限，患者及家属不仅要承受肢体的疼痛和心理压力，而且不利于后期康复进行，甚至造成永久的功能障碍。HO形成必需具备3个条件：①成骨细胞及其前体细胞;②各种细胞因子的刺激作用;③适宜的环境[6]。骨折后的骨愈合主要靠位于骨折部位成骨细胞的作用,而HO则是在局部和全身多种刺激和抑制成骨因素的相互作用下,打破平衡状态，使具有分化潜能的间充质细胞转化为成骨细胞［7-9］。
神经源性 HO 的发病机制目前尚不十分明确，如有学者提出骨形成诱导蛋白的诱导物学说[1]; Chalmers 等[2]提出异位骨化形成取决于刺激成骨及抑制成骨的平衡，是增生不良的过程。收集近年来国外相关研究表明，中枢神经损伤后造成的多种刺激因素如骨形成蛋白、碱性成纤维细胞生长因子、骨代谢异常、深静脉血栓形成、电解质紊乱、缺氧及肌肉组织损伤等与 HO 有着密切的联系。本患者当时重度颅脑损伤持续昏迷4个月，期间为保证气道通畅，改善呼吸功能，行气管切开术，Hendricks 等研究发现，昏迷时间、机械性通气与 HO 有关。患者需要过度通气来控制颅内压，这会引起机体内环境变化导致碱中毒［10］，引起钙和磷酸盐沉积，有利于骨痂沉淀。患者长期卧床，肢体活动不便、组织活力减低，局部血液滞留及组织缺氧等促进钙沉积而诱导 HO 的形成。患者四肢屈肌张力明显增高，呈屈膝屈髋屈肘握拳状，可被动伸展，双下肢肌肉挛缩、关节僵硬。国外有研究显示，痉挛者 HO 的发生率明显高于未发生痉挛者。同时脑外伤患者存在不同程度的意识、高级认知、言语和感觉功能障碍，因此在进行强化康复的治疗中，可能会出现过度的关节牵伸和松动等造成肌肉损伤，这可能也是加重 HO形成的因素之一。2.1.1异位骨化的西医分期：
HO临床上分为三期: ①早期: 未成熟型,损伤或手术后 3—6 周, 异位骨化局部红肿、疼痛, 软组织出现肿块, X 线片表现软组织内絮状、模糊不规则、云雾状钙化影。②中期: 亚成熟型, 经过 8 周左右局部肿块增大, 疼痛减轻, 肌肉萎缩、僵硬, 关节功能障碍, X 线片表现肿块周边花边样钙化影, 边界清晰。③晚期: 成熟型, 经过 7—10 个月, 异位骨化局部肌肉萎缩、僵硬, 关节功能障碍。X 线片表现钙化块致密,边界清晰[11]。为治疗提供依据和参考。
2.1.2 异位骨化的诊断及治疗：
查阅相关文献资料显示早期临床表现及影响学缺乏特异性，极易漏诊，所以在临床观察中我们认识到：若TBI后长期卧床病人出现关节局部红肿、软组织发硬, 应高度怀疑异位骨化。此时应行血液碱性磷酸酶、C 反应蛋白、血沉化验检查, 判定骨化的活动情况, 如果此三项指标均高于正常范围, 特别是血沉指标较高时, 说明骨化在活动期[11]。就目前影像技术新进展而言，典型 HO 通过X 线平片就可做出诊断 ，而 CT 、MRI检查可有助于确定周围软组织累及范围及程度 。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有研究指出 HO的 MRI 阳性改变一般在症状出现约 2 ～ 3 周后出现 ，而 X 线平片阳性表现的出现则更晚，约 23天。核医学的检查仍然是唯一可以判断骨质成熟度的检查技术，并且是最早期检出异位成骨的影像技术。对于本病例，患者处于中期即亚成熟期，血液碱性磷酸酶、C 反应蛋白、血沉化验检查均正常, 判定骨化处于非活动期，手术时间的选择取决于骨化的程度，治疗时应在骨化完全成熟后即晚期再进行手术。对于手术的时机 Carland 提出手术时机: 创伤后异位骨化 6 个月; 脊髓损伤后异位骨化 12 个月; 脑外伤后异位骨化18 个月[12]。
2.2异位骨化的中医认识及治疗：
祖国医学对异位骨化论述较少，1988年10月,在北京主持召开的“血瘀证国际会议”上,陈可冀[13]提出了血瘀证诊断标准,该标准获得了日本、韩国等国际学术界的认同。其中包括:a.舌紫暗或有疲斑疲点;b.典型湿脉或无脉;C.痛有定处(或久痛、锥刺性痛、不喜按);d.瘀血腹证;e.疲积;f.离经之血(出血或外伤瘀血);g.皮肤枯膜疲血斑,脉络异常;h.痛经伴色黑有血块或闭经;i.肌肤甲错;j.偏瘫麻木;k.瘀血狂躁;1.理化检查具有血液循环瘀滞表现。有以上任何一项都可诊断为血瘀证。查阅相关资料及结合中医四诊，异位骨化病因病机有两种：①外伤出血停瘀,气虚血停；②素体虚弱，气滞血瘀导致血行不畅,气血凝结。瘀血均蕴结于内不得消散,日久形成包块,痹阻经脉,属离经之血。《内经》有云:“气为血之帅,气行则血行,气止则血止”;《素问.刺腰痛篇》云:“得之举重伤腰,衡络绝,恶血归之。”《血证论》称:“血气凝湿,血凝而不流。”因此,异位骨化在祖国医学上当属瘀血痹症范畴。所以在治疗上我们给予此患者活血化瘀中药洗剂（威灵仙30g、鸡血藤15g、官桂60g、三棱15g、莪术15g、乳香15g、没药15g、红花15g、当归15g、赤芍15g、黄芪30g、羌活15g、宽筋藤20g、香附20g）外洗，并积极进行主动关节锻炼，用药60天。影像学显示：异位骨化无明显变化。但临床发现髋关节活动度改善。
3.总结：
脑损伤患者本身存在肢体功能障碍，一旦出现 HO，肢体功能进一步损害，加重病情的复杂性和治疗上的难度，对于患者身心均是严重的打击。所以对于可能出现 HO 的高危患者尤其是合并意识障碍的患者来说，应该严密观察病情变化尽早发现 HO 的形成。对于本患者我们严密监测，保证在骨化成熟稳定后尽快转骨科手术矫正，但患者属于股骨后异位骨化，前期由于痉挛、关节僵硬，双下肢在站立时已经出现不等长，手术矫正后可能后期一直会伴随跛行现象。在治疗上祖国医学的前景很大，需要我们进一步在临床上深入研究。对于本患者，我们在时间允许的范围内中药擦洗及推拿康复尽可能恢复关节功能，骨化完全成熟后即晚期再进行手术。
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作者简介：张艳婷（1989-），女，陕西人，神经外科中西医结合硕士研究生，研究方向：中西医结合脑血管疾病。
通讯作者：赵晓平，神经外科中西医结合硕士研究生导师，研究方向：中西医结合脑血管疾病、颅脑损伤、脑外伤后精神障碍等等。
收稿日期：2015-09-21
论文作者:张艳婷1，赵晓平1，畅涛2，徐博文2, ,罗卫2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：异位论文; 关节论文; 损伤论文; 患者论文; 局部论文; 股骨论文; 血沉论文; 《健康文摘》2015年12期论文;