新型农村合作医疗制度筹资的制约因素分析，本文主要内容关键词为：新型农村论文,医疗制度论文,制约因素论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
党的十七大报告明确指出，要全面推进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设。国家卫生部具体落实这一政策，提出要在2008年使新农合基本覆盖全国所有县（市、区）。经济基础决定上层建筑，新农合能否顺利推进，关键在于解决资金筹措问题，即资金是否充足和运行是否合理。本文利用博弈论解释我国新农合制度资金不足和运行不合理的成因。
1 我国合作医疗的发展历程及新农合的筹资现状
事实上，计划经济时代的合作医疗制度是符合当时我国国情的一项有创新、有成效的合作医疗制度，它促进了中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加[1]。1950-1975年间，我国人均预期寿命从40岁提高到65岁。世界银行的考察报告认为“中国农村实行的合作医疗制度是发展中国家群体解决卫生经费的唯一范例”；“中国在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要”[1]。如果我们从理念上探寻传统农村合作医疗制度的成功经验，主要在于解决了筹资问题。因为，刚刚翻身得解放的农民对医疗卫生是最初级的要求，而高度统一的经济体制依靠集体经济的支撑，负责了所有的资金来源。但是，随着家庭承包经营制度的实施，特别是统一经营层次的弱化，传统农村合作医疗制度丧失了物质依托；同时，随着市场化程度的不断深入，农民的流动性增强，传统的社区合作显然不能满足农民的医疗卫生需求。城乡之间甚至农村内部收入差异的出现，使得人们对医疗卫生的需求也呈现出多元化的倾向，统一而初级的农村合作医疗制度自然不能满足这种多样化需求。没有根据医疗卫生特点而进行医疗卫生体制市场化改革，使得贫困的农民无法承受越来越重的医疗负担，因病致贫、因病返贫日趋严重，合作医疗名存实亡。在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17.00%，农村居民中参加合作医疗者仅为9.60%[2]。
改革是历史的必然。2003年，政府开始了新农合制度的试点，到2007年年底覆盖了全国县（市、区）总数的80.00%，参合人口为7.20亿人，占全国农业人口的82.83%。2008年计划基本覆盖全国所有县（市、区）。据2007年6月30日统计，全国新农合基金本年度已筹集到位241.47亿元，其中，中央财政补助资金到位14.70亿元（中央财政上半年实际下拨93.97亿元），地方财政补助资金到位130.80亿元，农民个人缴费91.95亿元（含相关部门为救助对象参合缴费2.93亿元），其他渠道筹资4.02亿元[3]。按照要求，省、市、县也应对参合农民每人拿出与中央财政相同的补助额，但是，由于各种原因使得地方财政资金难以足量到位。据统计，2005年，山东省财政预算用于医疗卫生和计划生育方面支出为4.03亿元，其中，只有19.80%用于约占总人口80.00%的农村地区的新农合的补助，参合农民人均只有4.39元[4]。
2 新农合筹资机制主体行为的制约因素
新农合制度是个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度逐步建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。根据这样的制度设计，新农合制度的利益主体包括农民、中央政府、集体和医疗机构等多方。新农合制度的筹资困境实际上正是这几个经济主体筹资制约和力量博弈所造成的。
2.1 农民的参合制约
新农合制度主要是为农民的利益设计的，可以说农民应该成为最大的受益者。新农合制度强调政府的资金扶持和引导，明确规定中央财政对参合农民每年按人均40.00元给予补助，地方财政按每年不低于40.00元给予补助，而要求农民个人缴费额也仅为20.00元左右。相对于高额的补偿费（1.00万元左右）而言，农民是花小钱得大利。但农民并没有很高的参合热情，这主要是受以下几方面制约：(1)农民是理性的经济人，是否愿意支付成本参合主要取决于他的预期收益。根据科尔曼的理性选择理论，行动者可以利用自己控制的与自身无益或益处不大的资源与他人交换，期待获得更多的资源[5]。由于改革开放以来，农村其他社会事务中的种种失误和反复，甚至生产经营中损害农民利益的事件，使得农民变得怀疑和谨慎，不愿意轻易失去自己的血汗钱，从而产生了理性农民在参合中的“不理性行为”。(2)农民收入水平低且不稳定，促使农民成为效用最大化的追求者。出于预防动机和储蓄动机的需要，农民必然以某种形式储蓄一部分资金。假定市场是完全竞争市场，农民可以根据个人偏好和受益预期将资产投向受益回报率较高的储蓄形式上；假定金融机构之间充分竞争，资金能够合理流动，农民必然会将有限资本投入收益率高的金融机构，以实现收益最大化。但农村现实情况是，农民的有限资本只是为了安全而储蓄，储蓄是大多数理性农民的不得已选择。随着医疗费用的急剧上升以及由此导致的家庭贫困，理性农民迫切需要新的投资方式来减缓疾病所造成的压力。(3)新农合制度规定大病统筹，而从农村居民医疗需求来看，呼吸、消化、循环和运动等慢性病等威胁最大，却无法纳入新农合。另外，农民患病后医疗费用补偿流程长、往返次数多、报销成本高等都制约着农民的参合积极性。据研究，补偿比低于20.00%对参保人没有刺激作用，而现实中有的地方参合补偿比仅为15.00%[6]。(4)新农合制度一直坚持农民自愿的原则，而非强制性参加。健康人常常认识不到参合的重要性，而有重大疾病的高危人群却非常愿意参合，这种投机行为造成的“逆向选择”影响着新农合基金的稳定性。据统计：安徽省望江县参合率为64.30%，肥西县参合率仅为20.00%左右，且参合对象大部分集中在高危人群[7]。(5)农民对新农合制度的多层次要求。改革开放以来，农村内部收入分化，富裕起来的农民对生命价值的认识进一步提高，他们对医疗有着更高的需求，处于初级阶段的新农合制度不能满足这部分富裕农民的需求，自然影响他们的参合积极性。
2.2 地方政府的参合制约
地方政府是新农合制度的主要出资人，但是，地方政府出资受制于众多因素：(1)财政制约。新农合制度要求以县为单位统筹，改变了过去以乡或村为统筹单位的做法，增强了抗风险和监管能力。但许多县级财政捉襟见肘。财政收入源于税收，税收依赖于经济发展。目前，包括经济比较发达的沿海地区的县镇第二产业薄弱，导致第三产业发展没有根基。因此，财政收入主要来源于第一产业，而第一产业是高投入低产出，增产不增收的“夕阳产业”。因此，许多地方的财政收入仅保吃饭，处在“吃饭财政”的状况，这样，县级新农合配套资金到位率极低，个别县甚至把市级政府拨给的新农合经费挪作他用。(2)成本制约。制度执行是需要成本的，为动员农民参合，政府必须做充分的宣传发动工作。为了管理新农合基金，必须设立专门人员。由于工作经费不到位，相当一部分县（市）经办机构编制没有完全落实，人员没有全部到位；未配备计算机进行数据操作，仍采用手工操作，管理成本高，准确性差，而且监管困难，资金管理风险增大[8]。(3)投机行为制约。许多地方因不能完成规定的参合指标，采取了未完成指标部分由乡镇干部或定点医院垫资上缴的做法（个别农村垫资比例高达80.00%以上）[9]，但大部分县市在垫资时并没有具体指定为哪一个农户垫资，所以农户在生病时并不能享受新农合所带来的好处，而垫资者在使用转移支付的钱垫资并套到中央的补助资金后，把政府的“民心工程”扭曲为个别人的“钓鱼工程”，损害了国家利益，也损害了农民利益。也有的地方为了应付上级检查，县级财政当年挤出部分经费，明年或后年就可能根据上级的重视程度进行投机选择，具有很大的不确定性[7]。(4)激励不足的制约。目前，对地方官员的考核指标，主要是理性政府投入农业资本的边际生产率必然高于投入城市的资本边际生产率；同时，在农村各种生产要素中，资本相对稀缺，资本的边际生产率必然高于其他要素的边际生产率。理性政府为了提高财政支出的经济效益和社会效益，理应增加农村资本投入。
2.3 中央政府的制约
按照“理性经济人”的基本假定，任何单个行为主体在制度变迁和权利重新界定过程中，实际追求的目标都是自身效用或利益最大化。而中央政府谋求的不是自身的利益，而是人民的幸福、经济的发展和社会的公平与稳定。为了推动农村经济的发展，消除农村贫困，彻底解决“因病致穷”、“因病返贫”等问题，中央政府积极推动新农合制度。政府参与建立新农合制度的积极性，受其财政资金是否充裕、信息是否充分和政府偏好等多种因素的影响。改革开放30年来，伴随着经济持续高速发展，国库充盈，中央政府不断增加了推动新农合制度的投入。2006年，中央财政为新农合试点的中西部农民每人补助20.00元，共计42.70亿元，占当年中央财政支出的0.18%；2007年，中央财政预算安排新农合补助资金101.00亿元，占当年中央财政支出的0.38%；2008年，中央和地方政府对参合农民的补助标准由人均40.00元提高到80.00元。但是，我国医疗卫生费用总体处于不足状态，根据统计数据，国家卫生事业费用占财政支出的比例由“八五”期间的2.37%下降到“十五”期间的1.66%。2005年后有所增长，为1.77%，2006年为1.82%，2007年为1.89%[10]。这一比例，不但远远低于发达国家，也低于大多数发展中国家。据世界银行《世界发展指标2002》的统计，1995-1999年，中国、日本、韩国、泰国、美国、法国、阿根廷、俄罗斯和尼日利亚9国人均医疗卫生费用分别为40.00美元、2243.00美元、470.00美元、112.00美元、4271.00美元、2288.00美元、645.00美元、133.00美元和30.00美元；此9国医疗卫生费占GDP的比例分别为5.10%、7.20%、5.40%、6.00%、12.90%、9.30%、8.40%、4.60%和2.80%。此外，新农合基金管理还存在着潜在的危险，定点医疗机构新农合经办人员有“寻租”便利，使得中央政府难以有效监督和管理。
2.4 医疗机构的制约
医疗机构虽然不是新农合筹资的主体，但是它提供服务的质量直接影响着筹资各方的积极性。当前，我国农村医疗机构的服务供给不尽如人意，主要由于：(1)体制制约。农村医疗卫生服务的提供者主要是县、乡、村三级医疗机构，在卫生资源配置条块分割，医疗服务市场发育不完善的情况下，农村医疗管理体制管办不分，医疗服务市场的公平竞争被行政性垄断所替代。(2)投入不公平。我国政府公共卫生支出重城市轻农村，约占总人口1/6的城市人口享用着2/3的医疗卫生保障服务，而约占5/6的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。1990-2005年，城市医院所占卫生费用比重基本保持上升趋势，从32.76%上升到50.09%；县医院、乡镇卫生院占卫生费用比重均有明显下降，特别是乡镇卫生院所占比重从10.62%逐年下降到6.26%[11]。(3)信息不对称。医疗市场不同于其他市场的最大特征是供方掌握着大部分信息，而需求方相当于供方来讲，对医学信息几乎是一无所知，信息的严重不对称为供方给需方提供过度医疗带来了便利。(4)技术制约。农村医疗机构的人才不足，设备落后，使其不能提供让患者满意的服务。
3 新农合筹资机制主体行为的博弈模型
虽然影响新农合制度的主体众多，但政府的财政支撑和农民的参合意愿以及二者的博弈对于新农合制度的建立和完善具有决定意义。
在新农合中，假定政府与农民之间进行博弈，政府可选择提供财政支持和不提供财政支持2种行动方案；农民可选择缴费和不缴费2种行动方案。那么，存在4种(A/B/C/D)可供农民选择的医疗模式（图1）。
图1 可供农民选择的医疗模式
很显然，对于农民而言，如果缴费，政府提供财政支持肯定比不提供财政支持使农民经济效用增大；对于政府而言，由于农民缴费，而使政府减轻一定财政压力，使社会效用较农民不缴费时大。如果政府不提供财政支持，单纯依靠农民缴费，一方面，不能保障农村医疗水平的进步，又因为农民缴费过多，而预期收益无法确定，影响农民即期消费，从而不利于农村经济发展和整个社会的经济进步；另一方面，相对于政府新农合制度的成本而言，新农合制度的经济效应和社会效应巨大，用矩阵表示政府和农民对于新农合的博弈矩阵如图2。
图2 政府和农民对于新农合的博弈矩阵
图2显示，在政府提供财政支持，农民缴费的情况下，新农合制度可使政府和农民的效用都达到最大化，是理性政府和理性农民的最佳选择。
4 完善新农合筹资机制的策略
4.1 进一步明确筹资主体
新农合资金能否及时足额到位以及建立长效筹资机制，是办好新农合的首要条件。在相当长的时间内，因财力所限，国家不可能提供全部的新农合资金。资金的筹集，一方面要根据当地农民的医疗需求量，结合社会经济发展水平和农民的承受能力，采用保险精算的方法科学测算，确定筹资水平和补偿比例，摒弃过去的一个模式、一哄而起的做法；另一方面，通过国家和地方立法，用法律的形式明确政府和农民的责任，使新农合筹资法制化和规范化。政府要遏制城乡差距日益扩大的趋势，增强农村基层公共卫生支出，确保农民享受最低健康保障；同时，实践证明：由于农民认识水平上的差异，以及信息不对称的存在使政府与农民间的“博弈”很难达到平衡，因此，坚持“自愿参加的原则”并不能保证新农合的资金供给，无法体现新农合的互助共济精神，而应以大多数农民的利益为主，强制小部分农民入保。新农合本质上是一种社会保障制度，应该遵循社会保障制度的强制性原则。日本、英国等一些西方国家在开始把农村纳入社会保障体系的过程中也无一不是采用了强制的方法。我们可以根据经济发展水平和农民负担能力，考虑以采用法律手段强制农民参合的方法筹集新农合资金。
4.2 提高筹资的公平性
2000年，WHO提出了卫生系统绩效评价的三个目标：健康、反应性和筹资的公平性[12]。筹资的公平性是指按支付能力大小进行筹资的原则。按照这一原则，我国提高农村基本医疗保障水平，还应积极探索建立家庭医疗账户与大病社会统筹相结合的方法，把以往基本医疗服务以村、乡为单位改为以户为单位结算，通过建立起以户为单位的基本医疗家庭账户，使得以往普遍采用的小病大病都互助的做法，变为小病在全家范围内自助，大病在全社会范围内通过新农合互助共济。家庭账户年终结余的费用在账户内储存，并转下年使用，超支部分由农户自理。在基本医疗保障解决了农民常见病、多发病的诊疗问题的前提下，新农合的保障重点自然应当集中于大病治疗。我们建议，新农合应选择一部分发病率高、对家庭生活影响大，并关系全民健康结果的重点问题实施保障，如意外伤害的紧急救治等。更为具体的病种选择应结合筹资能力、主要病种的花费以及不同投入所获健康结果等进行综合分析比较后再做决定，然后，随着筹资水平的提高，再逐步扩大保障范围。
4.3 提高资金使用效益
理顺三级医疗机构的关系，使用和管理好参合资金。目前的三级医疗机构之间重复建设、各自独立和互相竞争，促成了患者找大医院、找专家的倾向，提高了农民的医疗成本，降低了参合资金的使用效率，导致大医院专家的研发精力不足，小医院却生存困难。政府应先理顺我国三级医疗机构的关系，科学分工，降低参合农民的医疗成本，提高参合资金的使用效率；同时，应建立新农合管理组织、参合农民和医疗单位三方制约机制。新农合管理部门要抓紧做好新农合结报软件开发应用工作，建立严格的财务管理制度；采用信息化手段，加强监控力度，做到专人管理、专款专用；实施严格的报告、审计和监督制度；保障农民群众的参与权、知情权和监督权。各级卫生行政部门也要加强对新农合定点服务机构的监管，严格实行药品的集中采购，控制医疗费用不合理增长，降低成本，减轻农民的医疗负担，提高资金的使用效率；规范其资金投入机制，改善医疗设备和环境，提高服务质量和水平；通过立法和完善制度等方式，规范参合者的行为；加强对新农合资金基金化的研究，确保资金的安全运作和保值增值。
4.4 加强资金使用监督
通过制度建设，加强定点医疗机构的监督管理，鼓励医疗机构增加投入，改善医疗环境，简化服务流程，缩短住院周期，让病人就医方便舒适；要通过教育和培训，提高医务人员业务素质和职业道德水准，努力做到用药、检查、治疗和收费合理，为病人提供全程安全、优质的医疗服务；要建立健全各项医院管理制度，进一步深化院务公开力度，加强新农合信息交流和反馈，从而得到群众的信赖。