杨铭1 何丽芹1 张雪凤2
【摘 要】 目的 通过观察血浆胱抑素C水平的变化，了解通心络胶囊联合辛伐他汀治疗早期糖尿病肾病（DN）的临床疗效。方法 80例早期DN患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。两组均给予医学营养治疗指导，血压和血糖达标后，在常规治疗的基础上，治疗组给予通心络胶囊、辛伐他汀口服；对照组单用辛伐他汀口服。分别于治疗前和治疗后8周检测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（sCr）、血脂、C反应蛋白（CRP）、胱抑素C（Cys-C）。结果 两组治疗前后FBG、HbA1c、BP无明显变化(P均＞0.05)。治疗8周后，治疗组及对照组的UAER、sCr、CRP 、Cys-C 、血脂较治疗前均改善(P均＜0.05)，且治疗组UAER、Cys-C低于对照组( P<0.05) 。结论 通心络胶囊联合辛伐他汀治疗早期DN能更有效地改善肾脏的微循环，发挥抗炎作用，能有效降低胱抑素C，尿白蛋白排泄率等指标，延缓肾功能损害的进展，效果优于单用辛伐他汀。
【关键词】 糖尿病肾病； 通心络胶囊； 辛伐他汀； 胱抑素C
Effect of Tongxinluo capsule combined with simvastatin on early diabetic nephropathy’s cystatin C.Objective To observe the changes of plasma levels of cystatin C, understand the Tongxinluo capsule combined with simvastatin in the treatment of early diabetic nephropathy (DN) patients. Methods 80 cases of early DN were randomly divided into treatment group and control group, 40 cases in each group. The two groups were given medical nutrition therapy, controlling blood pressure and blood glucose, in on the basis of routine treatment, the treatment group was given Tongxinluo capsule and simvastatin orally; control group was treated with simvastatin respectively. The two group's change s of fasting blood glucose (FBG), glycosylated hemoglobin (HbAlc), urinary albumin excretion rate (UAER), serum creatinine (sCr), blood lipid, C reaction protein (CRP), Cystatin C (Cys-C) were observed before and after 8 weeks treatment. The results of the two groups before and after treatment FBG, HbA1c, BP did not change significantly (P < 0.05). After 8 weeks of treatment, the treatment group and control group, UAER, sCr, CRP, Cys-C, blood lipid was better than before treatment (P < 0.05). And the treatment group UAER, C Ys-C lower than control group (P < 0.05). Conclusions Tongxinluo capsule and simvastatin treatment of early DN can more effectively improve renal microcirculation, anti-inflammatory effect, can effectively reduce the serum cystatin C and urinary albumin excretion rate and other indicators, delay progression of renal damage results and in simvastatin alone.
糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是糖尿病严重并发症之一，糖尿病起病20-40年后逐渐进展为尿毒症期，成为糖尿病患者致死、致残的主要原因[1]。早期DN以微量白蛋白尿为特征，此期及早采取措施、积极治疗，可延缓或阻止其进入临床蛋白尿期，对于提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命非常重要。凝血功能紊乱、血液动力学异常和脂质代谢紊乱是导致DN的危险因素[2]。通心络胶囊可降低全血浓度、抑制血小板聚集，改善肾脏微循环；辛伐他汀可降低胆固醇及低密度脂蛋白，从而降低升高的低密度脂蛋白导致的肾小球硬化。2013年12月～2015年6月，本研究采用通心络联合辛伐他汀治疗80例早期DN患者，取得一定疗效，现报告如下。
资料与方法
1．临床资料 2型糖尿病早期DN患者80例，男38例，女42例；年龄54～69(61±4)岁；平均病程(12±3)年。符合下列条件：①参照2005年《中国糖尿病防治指南》DN诊断标准[3]；②出现微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAER）在20～199 μg/min[4] ；③血尿素氮、肌酐在正常范围内；④排除妊娠、肿瘤、外伤、感染、风湿性心脏病、及原发性肾脏疾病引起的蛋白尿者。⑤排除心功能不全、肝功能异常、凝血机制异常的患者。将80例DN患者随机分为治疗组和对照组各40例。两组患者年龄、BMI、合并高血压例数等差异无统计学意义（P＞0.05）。
2．治疗方法 两组患者均严格执行糖尿病饮食，减少蛋白摄入，控制血糖，降血压等常规治疗。待血糖和血压得到良好控制（空腹血糖4.6~6.4 mmol/L，血压130～90/85～70 mmHg），对照组给予辛伐他汀每晚20mg口服，治疗组除每晚20mg辛伐他汀外，同时给予通心络胶囊三粒，一日三次。
3．观察指标 分别于治疗前和治疗后8周采集两组晨起空腹静脉血、24 h 尿量，检测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbAlc）、尿白蛋白排泄率（UAER）、血肌酐（sCr）、血脂、C反应蛋白（CRP）胱抑素C（Cys-C）。同时观察药物不良反应发生情况。
4．统计学方法 采用SPSS17.0 软件。计量数据用 表示，组间比较用t 检验，治疗前后比较用配对t 检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
结 果
2.1 治疗前后两组监测指标的比较 BP、 FBG、HbA1c等监测指标在治疗前后差异无统计学意义( P＞0. 05) 。见表1。
讨 论
慢性肾脏病（CKD）的流行病学研究近10年来在国际范围内成为广受关注的热点，18岁以上成年人CKD的患病率为10.8%，而DN的早期防治可减少CKD的进展及发展[5]。DN又称糖尿病性肾小球硬化症，发病机制复杂，一般认为与血液动力学异常、凝血纤溶机制异常、代谢异常、氧化应激、慢性炎症刺激、细胞因子分泌异常及遗传因素等有关[6] 。研究表明, 早期DN有某种程度的可逆性，但终末期DN则完全不能恢复,可逐渐进展至需血液透析替代治疗,且预后较非DN引起的慢性肾衰差。因此，提高对DN的认识，早期诊断，早期治疗，对改善患者预后至关重要，而有效预防和治疗微量白蛋白尿是延缓DN发生发展的关键。
Cys-C参与了机体许多生理与病理过程，可以通过肾小球滤过而不被肾小球分泌，是评估早期肾损害特异性、敏感性均较高的指标 [7]。有研究认为糖尿病患者在DN开始出现时血清Cys-C水平即有升高，其可能参与了肾脏微血管病变的形成，且在微血管病变发生后升高更为显著，故可作为间接反映肾脏微循环的指标之一，从而提示血清Cys-C水平升高不仅反映肾小球滤过膜的早期改变，而且间接反映了肾小球细胞外基质的降解及肾小球纤维化程度[8]，对于DN的病情分析有一定的指导意义。因此我们通过观察血浆胱抑素C水平的变化来了解通心络胶囊联合辛伐他汀治疗糖尿病肾病的疗效。
通心络胶囊由人参、水蛭、蜈蚣、蝉蜕、全蝎、赤芍等药物组成。全方以络虚通补药为主，辅以虫类化瘀通络药、具有益气活血、搜风通络的作用[9]。从西医角度分析通心络胶囊具有降低全血浓度、抑制血小板聚集，改善肾小球毛细血管内皮功能、降低纤维蛋白原、减少尿白蛋白排出等作用，从而改善肾脏微循环，因此通心络胶囊壳延缓糖尿病微血管病变的发生发展，对糖尿病肾病有防治作用。
辛伐他汀属于HMG-CoA还原酶抑制剂，有研究发现他汀类药物除具有依赖调脂的肾脏保护作用外，还有抗炎、抗细胞增殖、免疫调节等非依赖调脂的肾脏保护作用[10]。辛伐他汀可通过降低CRP的抗炎效应从而减轻蛋白尿，通过抑制细胞外基质产生、系膜增生和纤溶酶活性抑制物( PAI-1 )的表达，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。美国食品药物管理局专家证实他汀类药物所致的严重肝损害属罕有发生[11]，欧洲新指南对CKD患者运用他汀类药物的安全性做了特别说明：中等剂量他汀在1-2期CKD患者中耐受良好[12]。
DN为多因素共同作用的结果，发病机制尚不十分明确，西医认为包括糖代谢紊乱，肾脏血流动力学异常，脂质代谢紊乱、肾素-血管紧张素系统的激活，细胞因子和炎症介质作用等。中医学认为患者气阴两虚，脾肾不足、气血不行，血瘀互阻，出现血瘀证[13]。针对其发病机制，本研究采用了通心络胶囊与辛伐他汀联合治疗，发现早期糖尿病肾病患者治疗8周后，尿白蛋白排泄率、C-反应蛋白、胱抑素-C均较治疗前有改善，且治疗后与对照组相比差异有统计学意义，说明通心络胶囊联合辛伐他汀治疗早期糖尿病肾病时，减少尿微量白蛋白、降低胱抑素C的作用较对照组明显，进一步证实纠正脂质代谢紊乱有利于延缓或阻止DN的进一步发展[14]，而同时应用通心络胶囊可进一步通过改善肾血流动力学、凝血纤溶机制、抗细胞增殖等途径发挥肾保护作用，而且在治疗过程中无明显不良反应，说明通心络胶囊联合辛伐他汀治疗早期糖尿病肾病既安全又有效, 值得临床推广。
参考文献
[1]廖二元，莫朝晖主编. 糖尿病肾病——内分泌学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社。2010:1448-1461.
[2]黄虹，吴天凤，江缨等. 血浆纤维蛋白原及非高密度脂蛋白胆固醇与老年人2型糖尿病肾病的关系[J]. 中华老年医学杂志. 2012.31(5):402-405
[3]中华医学会糖尿病学分会．中国糖尿病防治指南[S]．北京：北京大学出版社，2005：10．
[4]叶任高，陆在英. 内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：787-814.
[5]张路霞，王海燕. 中国慢性肾脏病的现状及挑战——来自中国慢性肾脏病流行病学调查的启示[J].中华内科杂志.2012.51（7）：497-498
[6]林善锬. 糖尿病肾病研究中的几个问题[ J ]. 中华肾脏病杂志,2004,20 (3) :151.
[7]张娜，周克华，王霞，等. 2型糖尿病患者胱抑素C及高敏C反应蛋白与视网膜病变的相关性. 山东大学学报（医学版）. 2011,49（8）：1-4.
[8]Rigalleau V，Beauvieux M C，Le Moigne F，et al． Cystatin C improves the diagnosis and stratification of chronic kidney disease，and the estimation of glomerular filtration rate in diabetes［J］． Diabetes Metab，2008，34( 5) : 482-489．
[9]袁凌燕，张红旗，徐丹令，等. 通心络超微粉对血管紧张素Ⅱ引起的肾脏损伤的保护作用研究. 中国中西医结合杂志，2009,29（12）：1104-1109
[10]Gao P , Jia RH. Research advances of statins renal protection in non-cholesterol-lowering [ J ] . Foreign Medicine-urinary Systerm , 2004 ,24 (1) :88-90.
[11]Reuben A, Koch DG,Lee wn,et al.Drug-induced acute liver failure:results of a U.S. multicenter,prospective study. Hepatology,2010,52:2065-2076.
[12]European Association for Cardiovascular Prevention ＆ Rehabilitation, Rehabilitation,Reiner Z,Catapano AL. et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Tssk Force for the management of dyslipidaemiaa of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Atherosclerosis Society(EAS). Eur Heart J,2011,32:1769-1818.
[13]李白云，彭辉，熊东林，易静，陈欢。《肾衰宁颗粒联合替米沙坦片治疗糖尿病肾病的疗效观察》中国中西医结合杂志，2015，（35）2:142-146
[14]邱德庆，吴小芹.胰岛素抵抗和血脂异常在老年2型糖尿病早期肾病中作用的研究.新医学，2012,43（9）：628-631.
论文作者:杨铭1,何丽芹1,张雪凤2
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
标签：辛伐他汀论文; 白蛋白论文; 胶囊论文; 肾小球论文; 肾脏论文; 患者论文; 作用论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;