( 东南大学附属第二医院 210000)
【摘要】 目的：探讨重型肝炎患者应用血浆置换治疗出现的不良反应及处理方法。方法：回顾性分析110例住院患者行PE疗法190例次的临床 资料, 观察并发症的发生并有针对性地进行护理干预 。结果：本组发生过敏反应23例次， 低血压5例次，低钙血症8例次，破膜12例次 ，出血 6 例次, 感染2例次。结论：认为做好心理护理，消除患者的恐惧心理，术中密切观察病情变化，做好常见并发症的预防及处理是治疗成功的关键。
【关键词】 血浆置换；重型肝炎；并发症； 护理
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)16-0100-01
血浆置换(plasma exchange，PE)作为人工肝支持治疗技术之一，在 临床上已得到了广泛的应用。血浆置换支持治疗可帮助重症肝炎患 者渡过危险期，提高重症肝炎的治愈率，是目前治疗重症肝炎肝衰竭 常见的治疗方法之一。我院从2000年开始开展血浆置换治疗，每年均 有数百例次血浆置换治疗。现将并发症的观察和护理体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2011年1月～12月共110例患者行血浆置换治 疗，其中男91例，女19例，年龄21～74岁，平均年龄47岁。
1.2 治疗方法 在局麻下行股静脉置管，留置单针双腔管， 缝合两针固定，并予无菌敷料覆盖，建立血液循环通路，血流速 100～130ml/min,血浆分离速度30～35 ml/min,反浆率100%。每次 置换同型异体血浆2500～3000ml。治疗时间2～3小时，每例行单 纯血浆置换1～6次，平均1.7次。根据患者凝血功能情况应用低分 子肝素钠，一般术前1000～2000u,术中1000～2000u，凝血功能较 差的患者可只使用术前负荷量。血浆置换均采用WLXGX-888或 WLXGX-8888型人工肝支持系统，天益好牌血液净化装置的体外循 环管路，Bellco S.rl.厂家生产的MPS05型血浆分离器，每次治疗前后留 取血标本监测肝功能、肾功能、电解质、血氨、凝血酶原时间等。
2 结果
血浆置换治疗190例次中共发生不良反应56例次，总发生率 29.47%。其中23例次为血浆过敏反应，占12.11%；5例次为低血压，占 2.63%；8例次为低钙血症，占4.2%；12例次为破膜，占6.32%；6例次为出 血，占3.16%；2例次为感染，占1.05%；无致死性并发症。
3 护理
3.1 健康教育 治疗前向患者及家属讲解PE治疗的目的、基本 原理、注意事项、安全性及可能出现的不良反应，增进患者对治疗过 程的了解，消除患者紧张、恐惧心理，使患者能够积极配合治疗，减少 治疗中及治疗后的不良反应，以利于治疗顺利完成及疾病康复。
3.2 并发症的观察和护理
3.2.1 过敏反应 过敏反应是由于新鲜冰冻血浆含有各种异 性蛋白质，一次性大量输入异体血浆，加之重肝患者身体较虚弱所致 [1]。多发生在治疗后0.5～1h，表现为皮肤瘙痒，面部、胸部等。护理 干预：1)在治疗前应仔细询问患者有无过敏史, 做好抗过敏药物及抢 救药物的准备；向患者做好解释工作，缓解患者紧张情绪及恐惧心 理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2)为减少过敏反应的发生，常规于血浆置换开始前给予NS100ml+ 地塞米松5mg静脉滴注，血浆置换过程中予5%GS250ml+10%葡萄糖 酸钙20ml缓慢静脉滴注。3)血浆在37℃ 恒温箱中复温后输入，在血浆 置换过程中我们不能对小袋血浆进行预混，而是由护士守在机器旁 边，依次接入置换 管路，以避免不同献血者之间的交叉过敏反应。
3.2．2 低血压 治疗过程中患者常因腹水、纳差等因素存在且 常常合并低蛋白血症、贫血及其他身体不利因素, 常伴有循环系统的 不稳定以及有效循环血量不足等情况致血压下降，另外大剂量血浆 置换时血浆渗透压下降，血管内水分移入组织中造成血容量减少或 血浆置换过程中血液输出速度过快，输出量过多等原因导致血压下 降, 加之血浆置换治疗需要建立体外血液循环，约有近300ml血液存 在于治疗管路中，因而造成机体有效循环血量一过性减少而引起血 压下降[2]。护理对策：1)对于基础血压较低的患者，一般90/60mmHg， 治疗前遵医嘱予万汶200～300ml预充体外循环管路。2)初始引血速度 由低到高， 并缓慢加速至目标血流速，有助于减少低血压的发生；尽 早建立体外循环， 避免出现急性失血样血压下降；保持补浆与弃浆 速度平衡， 防止血容量的减少。
3.2.3 低钙血症 低钙血症主要是因为置换新鲜血浆含有枸 橼酸钠， 枸橼酸钠大量进入体内聚集与Ca2+结合，使血Ca2+浓度下 降。输入新鲜血浆过多、过快容易导致低钙血症。患者可出现口周、 舌、手足麻木及针刺感，严重者可有肌肉抽搐等低钙症状。护理干 预:1) 指导患者注意自我监测，如有不适及时汇报，力求及早发现低 血钙征兆。2)为避免短时间内过多的枸橼酸进入患者体内而至低血 钙或枸橼酸中毒，不使用枸橼酸盐抗凝。
3.2.4 血浆分离器破膜 血浆分离的滤器因为制作工艺而受 到血流量及跨膜压的限制。破膜表现为分离器外腔由黄变红，逐渐 变深至黑色。原因与抗凝剂使用不足导致分离器内凝血；血流供应 不足导致血浆分离负压过高或弃浆速度过快有关。护理干预：1)予 5IU/ml的肝素生理盐水充分预冲血液回路，预冲分离器时注意不要 用血管钳敲打排气，防止破膜的发生；视患者的病情及跨膜压适当调 整低分子肝素钠的用量。2)股静脉留置导管出现血流量不足可将动 静脉管交换位置。但是动静脉管交换位置可增加血液的再循环率， 降低治疗效果，在操作中必须权衡利弊，择优考虑。
3.2.5 出血 重型肝炎患者多有凝血功能障碍， 再予肝素抗 凝，更易加重出血。护理干预：1)要求置管者操作熟练，争取一针成 功， 避免反复穿刺，造成损伤。2) 如误伤动脉，需按压穿刺口30min， 然后加压固定， 换对侧重新置管，切勿同侧继续穿刺；嘱患者卧床休 息，穿刺侧下肢尽量减少活动。
4 小结
P E是近年来发展迅速的一种血液净化新技术 ，也是国内 外应用最多的人工肝替代疗法，可大量消除肝衰竭所产生的各 种有害物质，并补充部分因肝衰竭不能产生的物质，具有部分取 代肝脏的功能。肝衰竭患者采取在常规内科综合治疗基础上配 合PE治疗，救治成功率明显提高，但部分患者在治疗过程中会 出现不良反应，影响治疗的顺利进行及病情恢复。因此做好心 理护理，消除患者恐惧心理，取得患者配合，术中密切观察病情 变化，做好过敏反应、低血压、低钙血症、出血、感染的预防及处理，确保血流畅通，防止堵管与破膜的发生是治疗成功的关键。
参考文献
[1] 屈玉红，碧英，唐丽芳. 血浆置换治疗重型肝炎75例不良反应观察及护理[J]. 齐鲁护理杂志，2006，12(11):2012-2013.
[2] 增录，闫桂霞，刘浩等.置换治疗慢性重型肝炎常见问题分析与处理[J]. 中西医 结合肝病杂志，2009，19(5):311-312.
论文作者:徐亚红
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第16期供稿
论文发表时间:2015/11/4
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