四川省乐至县人民医院 泌尿外科 乐至 641500
【摘 要】目的：对鞘中鞘技术在经皮肾镜碎石中的临床应用价值进行探讨，研究F20剥皮鞘配合F16剥皮鞘联合应用较单一应用F20剥皮鞘在经皮肾气压弹道碎石术中对缩短手术时间，减少术中术后出血量及减少手术风险的优势。方法：选择2017年9月~2018年9月一年之内来我院治疗的肾结石患者60例，根据随机分组的原则，将60例肾结石患者分成F20-F16鞘联合组，F20鞘单一组。每组各30例，采用微创经皮肾术，30例采用F20剥皮鞘配合F16剥皮鞘联合应用形成碎石取石通道；30例单一应用F20剥皮鞘形成碎石取石通道，比较在经皮肾气压弹道碎石术中联合应用较单一应用对缩短手术时间、降低出血量，保持碎石取石通道持续存在阳性率，减少肾周液体及尿液渗出量的优势。结果：F20-F16鞘联合组、F20鞘单一组的平均手术时间，术中平均出血量，碎石取石通道持续存在阳性率，平均肾周液体及尿液渗出量分别为80分钟、104分钟，205毫升、403毫升，100%、30%，26毫升、110毫升。联合组的平均手术时间、术中平均出血量、平均肾周液体及尿液渗出量均明显低于单一手术组（P＜0.01）；联合组的碎石取石通道持续存在阳性率高于单一组（P＜0.05）。结论：F20剥皮鞘配合F16剥皮鞘联合应用具有手术时间短、术中出血量少、碎石取石通道持续存在阳性率高、肾周液体及尿液渗出量低的优点，是一项安全有效的手术，在经皮肾手术治疗肾结石中较单一应用F20剥皮鞘手术具有明显的优势。
【关键词】鞘中鞘；经皮肾镜；F20鞘单一
经皮肾镜微创手术为当今治疗肾结石的常用手术方法之一，是在临床上治疗肾结石较为有效的治疗方法。手术的核心步骤是建立取石通道，在成功建立取石通道后，采取例如超声，液电，激光等一系列方法进行碎石。但该手术术后并发症多，而且手术风险相对较高。因此，寻找一种术中出血量较少，能在一定程度上缩短手术时间并能保持碎石取石通道持续存在，降低肾周液体及尿液渗出量的一项安全有效的经皮肾手术方式，已经成为现阶段泌尿外科医生追求的目标。而F20剥皮鞘配合F16剥皮鞘联合应用技术就在这样的背景下应运而生。
1． 资料与方法
1.1研究对象
选择2017年6月~2018年6月一年之内来我院治疗的肾结石患者60例，根据随机分组的原则，将60例肾结石患者分成F20-F16鞘联合组，F20鞘单一组。每组各30例。其中联合组男18例，年龄32~85岁，平均年龄（45+10.3）岁，女12例，年龄35~76岁，平均年龄（55+12.2）岁，单一组男19例，年龄40~85岁，平均年龄（45+9.3）岁，女11例，年龄37~79岁，平均年龄（52+10.2）岁。
纳入标准：（1）病患均签署知情同意书。（2）所有病患均经相关临床诊断，确诊为肾结石患者。（3）肾结石直径在2.0~3.5cm之间。
排除标准：（1）肾结石直径小于2.0cm。（2）肾结石直径大于3.5cm。
1.2 实验方法
联合组：采用微创经皮肾术，采用F20剥皮鞘配合F16剥皮鞘联合应用形成碎石取石通道；
单一组：应用F20剥皮鞘形成碎石取石通道，比较在经皮肾气压弹道碎石术中联合应用较单一应用对缩短手术时间、降低出血量，保持碎石取石通道持续存在阳性率，减少肾周液体及尿液渗出量的优势。对比两组术后并发症和不良反应情况，单一组高于联合组。
1.2.1 术前准备
术前对病患的基本情况进行评估，对病患进行病史询问，控制病患基础疾病，进行查体，B超，CT检查。所有病患术前8h禁食，禁饮，术前备皮，病患在手术前一晚进行肥皂水灌肠。
1.2.2 全麻与体位
联合组：全麻后取截石位于同侧输尿管内置入F5输尿管导管后取俯卧位，术者及助手分别位于患者两侧。单一手术组和联合组相同。
1.2.3 具体手术方法
手术方法：联合组采用微创经皮肾术，采用F20剥皮鞘配合F16剥皮鞘联合应用形成碎石取石通道；单一组单一应用F20剥皮鞘形成碎石取石通道。
具体手术步骤：联合组：1.利用B超机找到肾脏结石，选定穿刺的位置；2.扩张建立经皮肾通道，置入F20剥皮鞘，置入安全导丝，再于F20剥皮鞘内置入F16剥皮鞘；3.碎石取石：经F16工作通道置入肾镜找到结石，用气压弹道将结石击碎并取出；4.于输尿管内置入F5双J管；5.于通道内置入F16气囊尿管引流。单一组：1.利用B超机找到肾脏结石，选定穿刺的位置，2.扩张建立经皮肾通道，置入F20剥皮鞘；3.碎石取石：经F20工作通道置入肾镜找到结石，用气压弹道将结石击碎并取出；4.于输尿管内置入F5双J管；5.于通道内置入F16气囊尿管引流。
1.3评估疗效
观察记录平均手术时间、术中平均出血量、平均肾周液体及尿液渗出量、碎石取石通道持续存在阳性率。两组并发症及不良反应情况进行比较。
1.4 统计学分析
计数的资料数据用（%）率表示，同时采用 t检测，计量平均数资料用±标准差（x±s）表示，采用SPSS13.0统计软件进行单因素方差分析（ANOVA），P≤0.05为差异有统计学意义。
2．结果
2.1两组术中详细情况对比
结果显示：F20-F16鞘联合组的手术时间，术中平均出血量、碎石取石通道持续存在率，平均肾周液体及尿液渗出量分别为80min，205ml，100%，26ml。F20鞘单一组的手术时间，术中平均出血量、碎石取石通道持续存在率，平均肾周液体及尿液渗出量为104min，403ml，30%，110ml。联合组的平均手术时间，术中平均出血量、平均肾周液体及尿液渗出量均明显低于单一手术组，差异具有统计学意义（P＜0.01）；联合组的碎石取石通道持续存在阳性率高于单一组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。各组平均手术时间，术中平均出血量、平均肾周液体及尿液渗出量、碎石取石通道持续存在阳性率分别如表一：
表一 单一组联合组手术详情对比
2.2 两组术后并发症和不良反应情况对比
单一组术中通道出血量和术后发热不良反应率对比联合组较高，差异无统计学意义（P<0.05）。详情见表二。
表二 两组并发症和不良反应发生情况比较[n（%）]
3．讨论
1992年吴开俊、李逊等提出经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术；1998年后提出了“多通道经皮肾穿刺取石术”，并逐渐开展了一期取石术。2001年Lahme、Bichler等也提出扩张经皮肾通道在F14~F16进行经皮肾镜取石，命名为“Minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy（MPCNL）”。大量实践证明其方法较开放手术和传统PCNL更为优越。目前，MPCNL在我国得到了较好的应用。对鞘中鞘技术进行分析，该技术增加了结石取净率的主要原因
有以下几个因素：其一，外鞘对肾皮质进行挤压，可达到对挤压穿刺控进行止血的目的，可以在手术过程中保证主治医生的手术视野清晰。其二，在手术过程中，进行外鞘固定，大量的结石碎片会进入内鞘和镜体间的空隙之中，这样，在内鞘和镜体拔出时，可以在短时间内一次性的将大部分的结石碎片取出，可以避免了由取石钳挨颗取出肾结石的麻烦，特别在病患患有巨大肾结石时，结石碎片数量更多，手术的优越性就愈加突出。其三，在手术过程中，内鞘可以将结石进行固定，可以防止在取石过程中结石的移动和跳动，可以进一步的缩短手术时间并对提升碎石效率也有很大的帮助。其四，在手术过程中，当穿刺通道和目标肾盏的角度更大时，内鞘和外鞘相配合，可以在最大程度上到达目标肾盏，减少因为通道的增加可能出现的风险。可以增加结石取净率，尽可能的减少结石残余，提高取石效率。其五，外鞘较内鞘短月4cm，如果目标病患较为肥胖，或者肾皮质相对较厚，内鞘和外鞘相配合可以尽可能的达到目标肾盏。其六，如肾盏盏颈较小时，镜体可和内鞘相配合一起进入目标肾盏。最后，如果出现血凝块包裹结石或堵住输尿管的情况，阻挡了主治医生的视野，内鞘可将其进行剥离，方便主治医生迅速找到输尿管出口或目标结石。在术后，尿源性感染和通道出血情况是PCNL在临床中最常见的并发症之一，该并发症的主要症状就是病患持续发热，而发热原因除了在术前对病患进行使用预防性抗生素之外，在手术过程中肾盂压力的高低状态也会对术后的感染情况有一定程度上的影响。如果身于内出现压力增高现象，会使液体向血液反流，从而吸收细菌和毒素。但是，据相关研究表明，微创经皮肾镜取石术16~18F在手术过程中肾盂所受到的压 力通常低于逆流压力阈值30mmHg（1mmHg~0.133kPa），不会导致病患术后感染情况和发热现象的加重。本次研究中内鞘为F16，加内鞘与外 鞘F20间的通道，总通道为F16~F20，大于等于微创经皮肾镜取石术，对肾盂压力不会增加，加重感染和发热情况。在实际手术过程中，通道出现出血现象和通道大小是否相关，在现阶段的看法也有所不同，有些研究人员认为，术中出血量和肾结石的大小，手术时间长短，以及病患的肾实质厚度等等因素相关。
本次研究选择2017年9月~2018年9月一年之内来我院治疗的肾结石患者60例，根据随机分组的原则，分成F20-F16鞘联合组，F20鞘单一组。每组各30例，采用微创经皮肾镜取石术，联合组采用F20剥皮鞘配合F16剥皮鞘联合应用形成碎石取石通道；单一组应用F20剥皮鞘形成碎石取石通道，比较在经皮肾镜气压弹道碎石术中联合应用对比单一应用对缩短手术时间，降低术中出血量，保持碎石取石通道持续存在阳性率，以及减少肾周液体及尿液渗出量的优势。经对比，F20-F16鞘联合组的平均手术时间和术中平均出血量均低于单一组，差异具有统计学意义（P＜0.05）碎石取石通道持续存在阳性率高于单一组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
综上所述，该技术研究F20剥皮鞘配合F16剥皮鞘联合应用较单一应用F20剥皮鞘能提高手术取石效率，从而缩短手术时间；能降低手术出血量；能保障手术通道的持续存在，从而提高经皮肾手术的安全性；会减少肾周液体及尿外渗量，减少术后肾周感染的并发症；具有微创、损伤小、恢复快、痛苦小等优点，能进一步明显降低手术的风险性及提高手术的安全性，有利于经皮肾手术在基层医院广泛开展。通过减少术中术后出血，故能明显降低住院费用。减少国家医保经费支出。
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论文作者:付奎,姚国军
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年8月上第15期
论文发表时间:2019/3/11
标签：手术论文; 碎石论文; 通道论文; 肾结石论文; 结石论文; 平均论文; 病患论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年8月上第15期论文;