密山市人民医院 黑龙江 密山市 158300
摘要：目的:探讨结石嵌顿性急性胆囊炎手术时机及治疗方式。方法:将收治的急性胆囊炎手术治疗病例340例分为24h内手术组(早期手术组)123例与发病24h后手术组(延期手术组)217例,分析两组术后切口感染、肺部感染、医源性胆损伤等并发症发生率;比较两组住院时间、手术时间和住院费用的差别。结果:两组住院时间、手术时间、住院费用差异有统计学意义(P<0.05);肺部感染、切口感染、医源性胆道损伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:急性胆囊炎应早期行胆囊切除术。
关键词：胆囊结石；急性胆囊炎；手术时机
A brief analysis of the operation time and method of gallstones and acute cholecystitis
Abstract: objective: to investigate the surgical timing and treatment of acute cholecystitis with incarcerated stones.Methods: 340 cases of acute cholecystitis were divided into 24h operation group (early operation group)123 cases and 24h operation group (delayed operation group)217 cases.The differences of hospitalization time, operation time and hospitalization cost between the two groups were compared.Results: the differences of hospitalization time, operation time and hospitalization cost between the two groups were statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in the incidence of pulmonary infection, incision infection and iatrogenic biliary tract injury (P>0.05).Conclusion: cholecystectomy should be performed early in acute cholecystitis.
Keywords: gallbladder stones;Acute cholecystitis;Operation time
前言：胆囊结石和急性胆囊炎是较常见的消化系统疾病。临床研究指出，手术时机及手术方式的选择对上述两种疾病的治疗效果具有重要影响[1-2]。为了进一步对胆囊结石和急性胆囊炎的手术时机与手术方式进行分析探讨，本研究对收治的胆囊结石和急性胆囊炎患者340例进行随机对照研究，现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
本组340例中,男106例,女234例,年龄19～83岁,其中>60岁102例(30%)(呈化脓或坏疽型46例,占45.1%)。发病时间4h～8d。伴有心血管疾患或糖尿病者54例(15.9%),伴有黄疸15例(4.4%)。经手术证实的胆囊病理类型:水肿型253例(74.4%),化脓型53例(15.6%),坏疽型34例(10%)。住院天数9～35d。
1.2方法
逆行胆囊切除198例,无术中胆道损伤发生;顺行胆囊切除70例,其中胆道损伤3例,胆漏2例;腹腔镜胆囊切除术50例,无副损伤;胆囊黏膜剔除术2例,胆囊造瘘术3例;胆总管探查术17例。上述病例分为早期手术组123例,延期手术组217例。分别分析两组病例术后切口感染、肺部感染、医源性胆道损伤等并发症发生率,住院时间、手术时间、住院费用分析比较,用χ2检验,计算P值。
1.3统计学方法
采用SPSS22.0软件包处理数据，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2、结果
观察组治疗总有效率91.30%，明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
3、讨论
对于急性胆囊炎伴有穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿、胆道梗阻等患者需要急诊手术已达成共识。对于无并发症的急性胆囊炎患者何时手术为宜仍有争论。一般认为,如急性发作已超过72h,由于局部组织水肿严重,胆囊三角区解剖不清,手术难度高,术后并发症多,应尽可能保守治疗,争取在炎症消退后6～12周再择期手术。但由于个体差异的千变万化,以及医院条件、医疗技术水平的差别,很难以一般原则来决定所有患者的手术时机。一般急性发作时间以腹痛出现时间算起,有些患者结石嵌顿不严重,腹痛时轻时重,病程进展慢,发热及腹膜刺激征等体征较轻及一部分发病初即得到积极的但并不十分有效的保守治疗,致病程较长,而局部病理变化难以确定的病例,应尽早手术,缓解患者痛苦,减轻患者经济负担;一部分疼痛剧烈、持续,老年或伴有动脉硬化患者,起病急骤,较早出现寒战高热及明显的腹膜刺激征,考虑病理变化为化脓或坏疽型者,或B超提示结石嵌顿于胆囊颈部者,应在积极、完善的术前准备下及早手术治疗,因这部分病例多是因结石嵌顿、胆囊水肿导致胆囊血运障碍,保守治疗并不能很好解决机械性因素导致的血运障碍,随着时间延长发生胆囊继发细菌感染、胆囊坏疽甚至穿孔的可能性将进一步加大。急性胆囊炎手术方式的选择和手术时机的选择同样重要,手术的成功与否当然与术者的经验有关,但恰当的手术方式能收到事半功倍的效果。有4种基本手术方法:胆囊切除术、胆囊黏膜剔除术、胆囊造瘘术、腹腔镜胆囊切除术。对于一般的胆囊炎患者,首选能直观看到解剖结构、损伤小、恢复快的腹腔镜胆囊切除术;对胆囊炎症较重、胆囊三角粘连致解剖不清者,易首选逆行胆囊切除术,避免在胆囊三角解剖不清的情况下分离、结扎胆囊动脉、胆囊管,可以较好地避免术中胆道周围组织损伤,两组以该术式治疗各型胆囊炎共198例,无术中胆道损伤发生。有总胆管探查指征者同时行胆道探查T管引流术。胆囊黏膜剔除术又称为胆囊部分切除术,由Bornman提倡用于肝硬化合并胆囊炎病例,多应用于严重的胆囊感染致局部解剖不清者,可缩短手术时间,减少胆道损伤和出血,效果满意。有作者认为该术式可取代胆囊造瘘术应用于病情危重的高龄患者。但我们认为该术式虽较胆囊切除术简便安全,但仍需作一定程度的解剖分离,对于危重的高龄患者,仍宜选手术创伤更小、手术时间更短的胆囊造瘘术。早期手术组胆囊造瘘术3例,皆为高龄重症患者,胆囊坏疽病变较重,由于血压不稳定,需尽快结束手术,术中尽可能取净胆囊内结石,该3例患者均得以安全渡过手术关。随着人类平均寿命的提高,老年胆道疾患的发病率随之增加,本组>60岁患者共102例,占30.0%。老年人反应迟钝,往往就诊时间晚,病情发展快,病理改变严重。呈化脓或坏疽型46例,占45.1%。施维锦报道一组老年胆囊炎发病时间超过72h就诊者高达46.4%。老年人常有心脑血管重要脏器的伴发病,由于二者互相影响而使病情进入恶性循环,此时一般不宜手术,但是一个恰如其分的手术可以消除胆囊感染灶,使机体进入一个良好循环的过程。一般而言老年人急诊胆道手术,因准备不充分,风险较高,应尽可能予以择期手术,但老年人由于动脉硬化,胆囊壁容易在嵌顿、炎症情况下缺血坏死,大网膜包裹能力差,穿孔后易致弥漫性腹膜炎,如此时手术风险更大。本组发病<24h,而胆囊已呈化脓或坏疽型者26例,占25.5%。说明老年患者病情发展迅速,如能更早选择手术,可阻止胆囊病变的继续发展。当前由于围手术期处理水平大大提高,监护设施的不断完善,麻醉方法和手术操作技能的改进,已经能使手术创伤对机体的不利影响明显减少,因此对胆囊炎急性发作的老年患者经过周密的术前准备可以进行早期手术。但由于老年人的病理生理特点及各医院技术、条件不同,术者应根据自身技术、医院条件、患者情况全面分析,谨慎选择手术时机和手术方式。总之,胆囊结石、急性胆囊炎患者,如患者身体条件及医院的技术、条件许可,宜尽早手术治疗,根除病源,阻止病情的进一步发展,缩短住院时间,减轻患者经济负担。
参考文献
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论文作者:周建彬
论文发表刊物:《生活与健康》2019年第05期
论文发表时间:2019/6/25
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