郭嘉娟 山东省济宁市第一人民医院 山东济宁 272000
【摘要】目的：探讨加强护理手段预防动静脉内瘘围手术期急性闭塞事件的发生。方法：对实施动静脉内瘘手术的患者加强围手术期的护理观察，术前评估凝血状态。治疗组口服抗血小板药物，对照组安慰剂对照，术后观察伤口渗血情况，加强功能锻炼，密切观察瘘口震颤和杂音，及时向医生反馈信息。结果：治疗组通过加强护理观察，未发生急性闭塞事件，与对照组相比有统计学差异。结论：虽然手术方法直接关系到内瘘手术的成败，但密切、合理、得当的护理可以避免不必要事件的发生。
【关键词】动静脉内瘘；急性闭塞；护理
一个理想的动静脉内瘘要求能够提供足够的血流量，位置表浅又不至于影响病人的正常活动，安全可靠，可长期使用。但内瘘围手术期急性闭塞的医|学教育网搜集整理发生率较高，而及时的观察护理和处理对手术后的成功至关重要，如果护理措施不当或观察不及时可造成内瘘手术失败。现将我们的观察与护理体会总结如下。
一、对象和方法
1.1对象
本组40例均为住院病人，男23例，女17例，平均年龄（52.33±15.78）岁，终末期肾功能衰竭拟行血液透析，采用自身动静脉建立内瘘。随机分为两组，采用单盲法，两组临床条件相似。
1.2方法
1.2.1所有病人术前3d、术后3d查血液流变学、血小板（PL）、出凝血时间（BT、CT）。
1.2.2治疗组术前3d开始分别服用药物至术后3d，共7d.泰嘉250mg，2次/d，阿司匹林150mg，1次/d；对照组予小苏打替代。观察期间不用其他可能对PL、BT、CT有影响的药物。
1.2.3手术选择非优势侧手臂，均以直径2.5mm钛轮钉将桡动脉与头静脉作端端吻合，手术中在游离两血管近心端时以0.2%肝素生理盐水冲洗血管。
1.2.4术后防止术侧手臂受压，测血压及血管穿刺。术后24h起进行功能锻炼，并逐步增加强度。
1.2.5术后检查局部血管震颤及杂音，术后第1d、第1、2、4周以彩色多普勒超声测内瘘血流量。
1.3统计学分析
所有数据均经统计学处理，采用率比较的u检验、χ2、配对t检验，结果以均数±标准差表示。
二、护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 与患者建立友好关系，解除思想顾虑，帮助患者树立与疾病长期斗争的信心。详细告知患者内瘘的重要性及方法。
2.1.2 术前准备 保护好准备造瘘侧手臂的血管，切勿在此手臂做动静脉穿刺，并保护好皮肤清洁，以防术后感染。
2.2 手术后护理
2.2.1 术后观察 密切观察内瘘是否通畅，可触摸内瘘静脉端血管有无震颤并用听诊器听诊有无血管杂音。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时观察生命体征的变化，内瘘侧手臂肢端血供情况，吻合口处有无血肿、渗血等。如有异常及时处理。
2.2.2 术后早期护理 术后抬高内瘘侧肢至水平以上30°，卧位，以利静脉血回流，减轻肢体肿胀，敷料包扎不宜过紧。为避免寒冷刺激血管引起血管痉挛，室温保持在20 ℃～25 ℃为宜。尽量穿宽袖口内衣，造瘘侧手臂不能负重、受压，并严禁在造瘘侧手臂测血压、输液、抽血，以免内瘘闭塞或出血。
2.2.3 促使内瘘成熟的护理 指导患者早期进行功能锻炼，尽快使静脉动脉化，术后1～2周，如伤口愈合良好，可用术侧手捏橡皮健身球，每次10 min，或在动静脉吻合口上方轻轻按压，间断放开，也可于拆线后在吻合口以上近心端行湿热敷，每次20～30 min，促进内瘘扩张，血液流畅。
2.3 卫生宣教 嘱患者保持内瘘侧手臂的皮肤清洁、干燥，以防感染，并教会患者定时检测内瘘通畅的方法。
近来我科动静脉内瘘手术患者逐渐增多，为减轻患者痛苦，减少住院费用，加快内瘘成熟，延长内瘘使用寿命，提高患者生活质量，我们对以往的护理宣教工作进行改革，重视了患者的健康教育，形成了指导-合作-共同参与的模式。首先选出一名专职护士为宣传员，定期为患者进行小讲课，出板报，发送宣教手册，让老患者为新患者现身说法，进行健康教育。既为新患者增长了知识，也提升了护患关系，提高了护士的业务水平。通过我们护理宣教模式的改变，大大减少了内瘘的闭塞及感染。总之，内瘘是尿毒症患者的“生命线”，建立高质量的内瘘与自我护理有着密切的关系，护理工作者应重视宣教工作。
三、结果
40例样本中，对照组20例有4例出现24h内内瘘闭塞，手术探察发现为血栓栓塞，排除手术及血管条件因素影响；治疗组未出现闭塞，两组比较u=2.108，P＜0.05.两组术前3d、术后3d分别对40例样本进行血液流变学、血小板、出凝血时间测定，结果：治疗组较对照组血小板、出凝血时间有明显差异。两组内瘘血流量比较，对照组（已除外4例闭塞的数据）明显低于治疗组，术后1d最明显。两组血液流变学（如全血粘度、红细胞压积、纤维蛋白元等）治疗前后组内组间均无差异。治疗组未发生出血并发症。
四、护理体会
慢性肾衰竭患者多伴有凝血功能紊乱，抗凝药物的应用，是为了防止急性血栓形成，但也因此带来可能出现的凝血障碍，再加上手术的创伤，渗血渗液不可避免，如果加压止血用力不当，可导致内瘘急性闭塞或出血。故笔者认为，术后要密切观察切口渗血渗液情况。并需做到以下几点：（1）动静脉内瘘术前要询问病人有无血栓病史，检查病人皮肤有无出血点，并检查凝血机制；（2）动静脉内瘘围手术期要密切观察伤口渗血渗液情况，15～30min听诊血管杂音1次，并建立动静脉内瘘术后护理观察表，做好生命体征监测，如果血管杂音发生变化，及时和手术医生联系进行处理；（3）内瘘术后患肢制动并抬高，勿用力受压，促进静脉回流减轻水肿，造瘘侧肢体适当做握拳动作及腕关节运动，促进血液循环，护理上要注意对老年或行动不便患者给予必要的帮助，避免内瘘侧肢体用力，防止渗血渗液，必要时卧床休息；（4）包扎伤口敷料不可过紧，避免内瘘受压，术后早期应穿宽松内衣，内瘘侧肢体禁测血压或穿刺抽血，以免血肿压迫内瘘造成闭塞；（5）术前术后遵医嘱给予解痉、扩容、抗凝等药物治疗并观察疗效。严密观察凝血功能，如发生渗血渗液现象，及时报告医生；（6）向病人讲解有关内瘘术后护理知识，教会患者判断内瘘是否通畅
总之，可能部分患者对内瘘可能发生的并发症了解不够，未能按医护人员的健康指导去做，而导致后果的发生。这就证明，健康教育是临床护理的重要环节，在工作中，护理人员要不断地将健康宣教内容告知给患者，必须让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视，积极配合。
【参考文献】
1． 叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践.上海：复旦大学出版社，2001，294.
2.牛莉莉.血液科护理的重要性.健康之路.2009.06
3.杨青风.注意把握患者的心理.求医问药.2010.03
论文作者:郭嘉娟
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年7期
论文发表时间:2016/5/4
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