杨大伟
（南京医科大学附属南京医院<南京市第一医院>骨科 江苏南京 210006）
【摘要】目的:探讨临床操作结合理论学习法在创伤、手外科教学中的运用。方法：根据实习、规培生的实习时间，紧扣教学大纲，尽早进行独立临床操作，并将临床操作和理论学习相结合。结果：学生在短暂的实习期内都能掌握教学大纲要求的临床操作技能。结论：在创伤、手外科教学中将临床操作和理论学习相结合的方法，让学生能够更加具体、直观、形象的理解和掌握相关知识，并且能够尽早解决临床实际问题。
【关键词】临床操作；教学方法；手外科
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）22-0351-02
创伤、手外科是骨科的分支学科，其特点是发病率高，解剖结构复杂，病例间差异大，处理方法多样化等。对于实习、规培生而言，短期内熟练掌握所有知识和技能显然不符合实际。因此需要紧扣实习、规培的教学大纲，在较短的时间内让学生掌握创伤、手外科的基本知识和临床技能。笔者在近十年的临床带教中尽早让学生进行临床操作，在实践中检验理论知识，取得了满意的效果。现将心得体会介绍如下。
1.结合科室特点，客观、合理制定教学目标
我院自2004年成立手外科，承担所有手外伤和四肢开放性损伤的治疗，每月收治住院患者约120例，门、急诊非住院手术约500例，每天都有近20例“四肢伤口缝合、屈伸指肌腱缝合、四肢骨折手法复位石膏固定”等临床操作。平均每3天有一例“周围神经、血管吻合术”，每周都能开展各种创面修复手术，涉及游离植皮、转位皮瓣和游离皮瓣修复术。如此的手术量可以为学生提供大量的临床操作机会。
人体四肢解剖结构复杂，涉及骨骼、血管、神经和肌肉（腱），纯理论学习结合解剖图谱无法达到直观、立体的真实感。常规闭合损伤手术患者术中应避开重要解剖，防止损伤血管、神经和肌腱，而在创伤和手外科，很多患者为开放性损伤，手术需探查和修复这些重要组织，这就能提供給学生直视这些重要解剖的机会。
医学生实习时间一般为2周，进入临床之前已经完成理论知识的学习，参照教学大纲，我们将临床实习生的教学目标设定为：掌握创伤、手外科患者的治疗原则，骨折、关节脱位、神经、血管、肌腱损伤的诊疗方法，掌握皮肤缝合方法，简单的骨折、脱位的手法整复术和石膏固定，常见骨科疾病X片的阅读，了解显微外科概念，作为助手参加断指再植、皮瓣修复手术。
规培生时间一般为1个月，在实习医生的目标基础上可增加“四肢伤口的清创缝合术、屈伸指肌腱缝合术、游离皮片移植术、手指残端修整术”等具体操作。
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2.理论学习的准备
临床实习第1周通过科室讲座的形式，利用多媒体技术[1]和病例教学法[2]系统学习理论知识，结合积累的临床资料，更加直观地学习理论和解剖。并敦促学生利用休息时间复习。在每天的查房时间，针对大纲要求的知识点进行提问和讨论，以巩固理论知识，为接下来的临床操作做好准备。
3.典型病例资料的准备
带教老师在平时的工作中，需要紧扣教学大纲，准备典型病例的资料，包括病人信息，术前创面图片，术前影像学资料，术中关键步骤照片，术后创面照片，术后患肢功能恢复情况,以及这类损伤的诊疗原则、方法、注意事项等，并做成PPT。
4.临床操作机会的创造和实施
每个医学生第一次独立进行临床操作时不可避免的会紧张、手抖、操作失误，甚至发生错误，而当前的医疗环境又不允许医生犯任何错误，哪怕小的差错，这就对带教老师和实习生提出了较高的要求。所以放手进行临床操作前一定要对操作过程了然于心，并且有充分的理论准备，由易到难，循序渐进。比如伤口缝合操作，在学生自己独立缝合前，带教老师应规范示教2～3次，并分步骤讲解注意事项：缝合的深度、宽度，垂直进针、垂直出针，持针器的持握方法，外科结的打法，何时采用褥式缝合等。
应选择身体健康、中青年、易沟通的门、急诊非住院患者作为临床操作对象，带教老师需带领学生进行详细的术前检查，术前单独和学生交代术中注意事项。术中做到“放手不放眼”，密切关注学生的每一步操作，发现有错误之处立刻终止其操作，并代替其完成剩余部分。但在学生自己操作的过程中，不要提示、催促、指责，否则会加重学生的紧张，亦会引发患者的不信任和意见。
5.心得体会和注意事项
临床操作能检验理论知识,加深理论知识的理解与记忆。如果学生在临床实习期间很少或几乎没有动手操作，那些仅凭短期记忆的理论知识很快将忘却，等到参加工作时将需要重新学习和练习，势必影响自身发展和临床医疗质量。因此，带教老师需要在较短的时间内尽可能多的提供給学生自己独立操作的机会。临床操作需要循序渐进，有易至难。四肢简单骨折的复位、石膏固定，单纯四肢皮肤裂伤的缝合、换药、拆线等简单操作需要每个学生都能掌握。伤口清创、肌腱缝合、关节脱位整复、游离植皮、手指残端修整等操作需要规培生和部分有志将来从事骨科专业的医学生掌握。
在学生进行临床操作时，带教老师需要全程陪同，密切关注他们的每一步操作。在学生没有做出错误动作和步骤时尽量不要去打断或者提示，更不能训斥。当患者提出诸如“那个医生是不是实习的”，“我不想让实习医生缝”等要求时，带教老师需要安抚和解释，同时可以当着患者面肯定和表扬学生，给予双方信心。
待操作结束后，单独指出学生在操作中的不足和欠缺之处。每周再以CBL（Case Study Based Learning）的形式总结大家具体临床操作中存在的共性问题并予以纠正。根据笔者经验，同一项操作，遵循上述方法和过程，经过3次左右即可基本掌握。在对教学大纲要求的典型病例操作的临床示教过程中，需要改变原来由带教老师单一讲解的模式，通过多媒体、影像学资料、解剖模型和教具等，结合实际操作进行启发式教学[3]。
总之，实习阶段的临床操作结合理论学习的方法对于创伤、手外科教学效果良好，值得推广。但也需要根据教学科室的手术量和学生人数而定，在确保能让学生亲自操作教学大纲要求的技能3～5次的基础上因积极开展。
【参考文献】
[1]郭忠岩.现代多媒体技术在显微外科临床教学中的应用[J].中国误诊学杂志，2008,8(1):37-38.
[2]邓雪峰，陈杰明，李维珊.病例教学在手外科临床教学中的应用[J].中国中医药资讯，2010,2(30):118.
[3]辛林伟，唐际存，李强，等.启发式教学在创伤手外科临床教学中的应用[J].右江民族医学院院报，2010,32(5):790-791.
论文作者:杨大伟
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月22期
论文发表时间:2018/8/16
标签：操作论文; 学生论文; 创伤论文; 教学大纲论文; 理论学习论文; 肌腱论文; 手外科论文; 《心理医生》2018年8月22期论文;