杨栋梁
（上海市嘉定工业区卫生服务中心 上海 201815）
【摘要】 陈士铎辩治大便闭结以主症定病，以次症定证。辩证细分阴阳虚实脏腑气血之不同。治疗重点针对肠燥津亏，大剂补水增液。组方用药独具一格。
【关键词】 陈士铎；辩证玉函；石室秘录；辩证录；大便闭结
【中图分类号】R26 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）16-0352-02
清代医家陈士铎（字敬之，号远公，别号朱华子）一生著述丰富，其论治大便闭结散见于《辩证玉函》《石室秘录》《辨证录》等著作中，以《辨证录》论述最为详细，此三本著作只言辨证不言辨脉，用药独具一格，且多经验之谈，今述其证治特点，以期有裨益于此治者。
1.辩证特点
1.1 以主症定病，以次症定证
《辨证录》大便闭结门九则，每一则均以“大便闭结”开头以定病名，随后再述其他症状以定证型。如第一则论肾阴虚证“大便闭结，口舌干燥，咽喉肿痛，头目昏晕，面红烦躁”[1]。
1.2 辨阴阳虚实，突出肾阴虚[2]
陈氏《辩证玉函》分别论治大便闭结的阴阳证和虚实证，而使用方剂却是相同的，故陈氏所论阳证即为实证，阴证即为虚证。实证的辩证要点：①有腹痛（曰“手按之而痛”“痛不可近”）；②病程短，如不及时治疗，会出现谵语发狂之症。虚证的辩证要点：①无腹痛（曰“手按腹中平平无痛”）； ②病程长（曰“往往有经月而尚未便者”），如不及时治疗，症状没有变化（曰“忍至二三日而如前不相异”）；③便意不急迫（曰“虽觉急迫，而终亦不甚”“饮食如常，亦不十分紧急”）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆陈氏《辩证玉函》的虚证具体是指“肾水亏损，不能滋润于大肠”的肾阴虚证。
1.3 多从肠燥津亏立论，突出肺脾肾三藏对大肠的影响[1-3]
①肺对大肠的影响：论肺火证曰“肺移热于大肠”，论肺气燥证曰“肺燥则清肃之气不能下行于大肠”，论心火证曰“心火刑肺，即刑大肠”；②脾对大肠的影响：论脾火证曰“脾之津液涸矣……何能分润大肠乎”，论肝火证曰“必先泻肝木之火，则肝气自平，不来克土，脾胃之津液，自能转输于大肠”； ③肾对大肠的影响：论肺气燥证曰“肾经之水仅足以自顾，又何能旁流以润溪涧矣”，论肾阴虚论曰“谁知是肾水之涸乎”，论胃火证曰“胃火烁干肾水”。
1.4 从淤血立论，不失经旨，有所发明
《辨证录》大便闭结门第九则论畜血致大便闭结，症状为“大便闭结不通，手按之痛甚欲死，心中烦躁，坐卧不宁，小便清长”。陈氏以“全在看小便之利与不利耳”为辩畜血要点，此从仲景之论；《伤寒论》太阳畜血证只是说“少腹急结”“少腹当硬满”[4]，陈氏则明确提出“血即停住不散……搏结成块，阻住转化之机，隔断糟粕之路，大肠因而不通矣”，此陈氏对仲景之说的发明。
2.治疗及组方用药特点
2.1 治病求本，强调恢复脏腑正常功能
陈氏论肾阴虚证治法时谓“治法但补其肾中之水，则水足以济火，大肠自润”；论肾阳虚证治法时谓“治法必须补其肾中之火，不必通大肠之结也”；论脾火证治法时谓“治法急救脾土之焦……何必通大肠之多事哉”。
2.2 大剂补水增液
治热证，陈氏用当归、玄参、麦冬、生地、白芍、沙参等补水增液药最少五钱，大多重用达一两，甚至二三两，而黄连、黄芩、大黄、知母、栀子、丹皮、地榆、山豆根等苦寒药最多不过三钱。治肾阴虚证及肺燥证，陈氏用熟地、当归、玄参等补水增液药均在一两以上，如润燥至神汤用熟地、玄参均达三两。《辨证录》大便闭结门九则中有六则是论此三证，《辩证玉函》《石室秘录》有关大便闭结的内容则全部论此三证，故大剂补水增液是陈氏治大便闭结的最大特点。
2.3 组方严谨，用药主次分明
《辩证玉函》《石室秘录》《辨证录》三书治大便闭结共出方二十三首，《辩证玉函》《石室秘录》各二首，《辨证录》一十九首，每方用药三至九味不等，君臣佐使分明，君药药量大多用至一两，甚则三两，极少用数钱，佐使药药量大多用一、二钱，甚则一分，此陈氏一贯的组方用药特点。
2.4 喜用当归润肠，少用泄下
二十三方中使用当归“生血润肠”的有一十二首，用量多为一两，最少五钱。二十三方使用大黄“泄下”只有五首，用量最多也不过五钱（且用治畜血），最少一钱。
2.5 通便不忘升提，喜用升麻
二十三方中用升麻者多达七首，具为佐使药，用量多为五分、一钱，最多二钱。《本草新编》谓“而必加升麻，于补肾、补血之中者，盖阴之性凝滞而不善流动，取升麻而升提其阴气，则肺金清肃之令行”。
2.6 治肾阳虚证重用白术，轻用附子[5]
治肾阳虚证共二方，均用白术一两，而附子仅为二钱及一钱。《本草新编》谓“命门者，肾中之主，先天之火气也……命门在腰而对乎脐，腰脐为一身之主宰”，白术“尤利腰脐之气”，故用白术利腰脐以治之。白术利腰脐乃陈氏独到经验，别家不载，常常重用，《本草新编》单用白术二三两水煎服治腰痛。《本草新编》谓附子“无经不达，走而不守，但可为臣使，佐群药通行诸经，以斩关夺门，而不可恃之安抚镇静之”，故附子只用一二钱。
2.7 治畜血必用虫类药
陈氏谓“草木之药，可通无形之结，不能通有形之结。血乃有形之物，必得有形相制之物，始能入其中而散其结”。故治畜血证两方，一方用水蛭、虻虫，一方用水蛭。
3.小结
陈氏辩治大便闭结以主症定病，以次症定证；以有无腹痛辨虚实；实证多指热秘，细分胃火、肝火、脾火、心火、肺火五种；虚证突出肾阴不足，谓老年便秘多为此证；治疗重点针对肠燥津亏，细分脏腑虚实，大剂补水增液；组方药味少，剂量大；用药独具一格。
【参考文献】
[1]陈士铎.辩证录[M].王小芸等校注.北京：中国中医药出版社，2007.8（2014.4重印）:339-345
[2]陈士铎.外经微言、脉诀阐微、辩证玉函[M].裴效华等点校.太原：山西科学技术出版社，2011.5:137-138,181.
[3]陈士铎.石室秘录[M].张灿岬等点校.北京：中国中医药出版社，1991.4（2000.6重印）:74-75,145
[4]陈士铎.本草新编[M].柳长华等校注.北京：中国中医药出版社，1996.7（2013.6重印）:39-41，150
[5]张仲景.伤寒论[M].钱超尘等整理.北京：人民卫生出版社，2005.4：48-51.
论文作者:杨栋梁
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第16期
论文发表时间:2016/6/23
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