李绍熹 苏秋缘 赵冬梅 吴文彬 叶金练 （安溪县医院 362400)
【摘要】目的 总结额叶脑挫裂伤的临床、影像学特点，以及手术指征的把握和救治体会。方法 回顾性分析152例额叶脑挫裂伤患者的临床资料，其中急诊手术治疗70例，保守治疗82例（因病情变化，行手术治疗20例，放弃治疗7例）。结果 出院后随访4月~7年，按GOS评分评定预后，恢复良好104例，中残20例，重残16例，死亡12例。结论 额叶脑挫裂伤患者入院时意识障碍较轻，严密观察病情变化及动态CT复查，适当放宽手术指征，尽早手术清除坏死脑组织和去骨瓣减压，可有效提高治疗效果。
【关键词】脑挫裂伤 额叶 临床特点 治疗
【中图分类号】R651 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）40-0247-02
1.临床资料
1.1一般资料 本组152例，男94例，女58例;年龄10～85岁。入院时GCS评分13~15分23例，9~12分68例，6~8分37例，3~5分24例；伤后24小时以内意识障碍加深出现昏迷者24例，伤后24小时以后出现昏迷者25例；单侧瞳孔散大52例，双侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔缩小6例，瞳孔无变化70例。
1.2影像学表现：急诊颅脑CT检查显示单侧或双侧额叶点片状高密度影或片状不规则低密度影内混有点片状高密度影或片状高密度影；中线结构移位有明显移位（≥1 cm）45例、轻度移位（0.5~1 cm）25例、无明显移位82例.
1.3治疗：入院后急诊行开颅手术者70例，手术方法采用次冠状开颅或冠状开颅双额去骨瓣减压或单侧额颞顶部开颅脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。保守治疗的82例中其中12例出现急性脑疝行开颅去骨瓣减压术；8例仅行开颅血肿清除术，术后返纳骨瓣；7例因患者年龄大，家属放弃手术治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.结果
急诊手术治疗的70例患者中恢复良好42例，中残14例，重残11例，死亡3例。保守治疗中55例患者恢复良好，病情变化的27例中放弃治疗而死亡的7例，手术治疗20例中恢复良好7例，中残6例，重残5例，死亡2例。出院后随访4月~7年，按GOS评分评定预后，恢复良好104例，中残20例，重残16例。
3.讨论
大多数额叶脑挫裂伤病人伤后早期意识障碍轻，瞳孔无变化或变化不明显，神经系统损害定位体征不明确，头部CT检查示血肿量少、无明显中线结构移位[1]。常无法引起医师（尤其是年轻的住院医师）及家属重视，而此类病人颅内压常骤然增高，额叶前外侧向下压迫脑中轴结构使之移位，丘脑、脑干急性受损，突发“脑中心疝”，患者发生意识障碍及双侧瞳孔散大及呼吸衰竭等非常迅速突然，从而造成严重后果[2]。大多数额叶脑挫裂伤患者系对冲伤，脑水肿以及伴发急性弥漫性脑肿胀的发生率高且进行性加重[3]。治疗上，因此类病人入院时较大多数无明显意识障碍或意识障碍轻，家属因对开颅手术的恐惧心理，常先要求保守治疗拒绝手术；同时患者首诊头颅CT提示仅额叶散在高密度影，占位效应常不明显，可采取保守治疗。保守治疗时使用甘露醇、速尿、甘油果糖降颅内压。此类病人脑水肿持续时间长，一般为2周，所以脱水剂使用时间较长，应根据病情逐渐减量，同时减量要慢。在保守治疗过程中，除使用大剂量脱水剂、脑保护剂外，扩张血管改善微循环及防止血管痉挛的药物需常规使用，以免引起脑梗死。同时应时刻警惕发生“迟发性脑疝”可能。因额叶脑挫裂伤形成的血肿和水肿对大脑前动脉的压迫，尤其对其水平段的逆向压迫导致供血减少，同时压迫外侧裂静脉导致静脉血液回流受阻等，加剧水肿，导致恶性循环[4]。在保守治疗过程中往往患者病情突然变化，发生急性脑疝和呼吸骤停，故治疗不能以常规血肿及脑挫伤的手术指征衡量，不应拘泥于从意识状态、血肿大小、中线移位程度来决定是否手术。笔者认为有以下情况可考虑作为手术的参考指标:①保守治疗期间，意识障碍进行性加重，出现嗜睡、谵妄、昏迷;②瞳孔变化明显者③血肿量少，但脑挫伤周围水肿明显，脑室、环池受压明显，中线偏移＞3mm;④脑肿胀、占位效应明显的。本组有20例均在伤后24~72小时出现意识障碍加深，CT检查示脑内血肿无扩大但周围水肿明显，脑室系统、环池受压明显，此时应果断手术。手术方式一般行冠状开颅或额颞顶部标准大骨瓣减压，如合并有其他部位血肿，可考虑切口延长或再做切口。对于伤后出现明显意识障碍者经积极手术治疗可取得良好疗效，本组急诊手术70例患者中患者中恢复良好42例，中残14例，重残11例，术后出现脑梗死5例，因呼吸道感染和消化道出血等并发症死亡2例。
总之，对于额叶脑挫伤患者，应注意掌握好手术指征，适当放宽手术指征，及时减压（内减压或去骨瓣减压），在保守治疗过程中应密切观察患者神志、瞳孔变化，及时复查头颅CT，注意脑水肿情况，一旦病情变化尽早手术。年轻的住院医师应对该类病人密切观察病情变化，尤其是对烦躁不安者，以便及时发现及时治疗，避免延误治疗时机，引起不必要的医患纠纷。
参考文献：
[1]王胜，吴楚君.综合治疗双额叶挫裂伤的体会[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：34-35.
[2,3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:418-422.
[4]高亮，周良辅，黄峰平，等.脑室内颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤[J].中华神经外科杂志，2007，23：507-509.
论文作者:李绍熹,苏秋缘,赵冬梅,吴文彬,叶金练
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-29
标签：额叶论文; 血肿论文; 手术论文; 患者论文; 瞳孔论文; 保守论文; 意识论文; 《中外健康文摘》2013年第40期供稿论文;