张鉴红 钟雪影 张恒晖 李宇庄 (广州医学院荔湾医院病案室 510170)
【摘要】目的 对病案信息质量管理措施进行探讨，以此进一步提高病案信息的利用率。方法 对比分析我院在加强病案信息质量管理前后，其病案信息的利用率，以此对病案信息质量管理策略进行总结。结果 在加强病案信息质量管理之后，其病案信息利用率和加强前相比，具有明显差异，具有统计学意义（P＜0.05）。结论 加强病案信息质量管理，有助于提升病案信息利用率，其中病案信息质量加重措施则包括提高病案书写质量、做好病案服务、管理、做好病案管理人员的培训和考核以及提高病案管理信息化水平等。
【关键词】 病案 信息 质量管理
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0120-02
引言：病案是医学管理中最基本和最重要的信息，记录着医院医学技术的发展、各种疑难病症的治疗方法、新出现的各种疾病及手术操作情况等，这些真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的信息，对于医院的统计、科研及社会保险等有着重要的作用[1]。我院近年来加强了对病案信息质量的管理，大大提高了病案信息的利用率，具体报告如下。
1 材料和方法
1.1材料 选取我院2012年1月-2013年10月的病案信息，对其质量管理前后，信息质量在医院管理、医院统计、社会保险方面的利用率进行回顾性分析。
1.2方法 采取对比的方法将加强病案信息质量管理前后的病案信息利用率进行比较。其中信息利用率均依照实际情况计算所得。
1.3统计学处理
临床所得数据均使用SPSS16.0软件进行统计分析，计量和计算资料分别运用卡方值和t来进行检验，以P＜0.05时表示为差异具有统计学意义。
2 结果
经过对比，在加强病案信息质量管理之后，其病案信息利用率和加强前相比，具有明显差异，具有统计学意义（P＜0.05）。具体情况如表1所示。
表1 加强病案信息质量管理前后病案信息利用率对比
3 讨论
病案信息质量管理是进行医疗质量管理的基础工作，因此院级各领导以及医务人员均应该加强对病案信息质量管理提高的意识，从而满足病案信息利用价值的需求。其中随着病案信息利用率的提高，其所能够获取的信息价值也就会随之提升。所以想要对医院管理水平、医疗水平等进行提高，必须要具备高质量的病案信息[2]。同时高质量的病案信息，还有助于其在科研、预防、保健、教学、医疗保险以及法律诉讼等中价值的发挥。其中加强病案信息质量管理，提高病案信息利用率方法有：
（1）提高病案书写质量。病案书写应严格按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》书写，病历书写内容、时限、格式等应该准确、规范书写。临床医师要认识到病案书写的重要性，注重书写质量。对于患者的性病、身份证、联系电话、病状等基本信息应该认真核对，保证真实性和完整性。对于病人的既往病史要了解清楚，避免影响其医疗报销、理赔的呢过正常权益，也预防造成医患纠纷，影响医院声誉。对于患者住院期间的各种检查回报单要及时黏贴，保证患者在复印资料时使用方便。主治医师要对科室环节病例的质量认真核对，对出现的错误及时修正，出现问题要通报和质控[3]。
（2）做好病案服务、管理。国务院在《医疗事故处理条例》第十条明确规定患者有复印病案的去哪里，因此作为医院的服务窗口，病案管理人员鼻血要提高自己的服务意识和专业度。对待病人应热情主动，询问答复都要清楚命了。为病人提供复印资料时应严格按照规章制度筛选法律允许的复印内容进行复印。为了提高效率，医院可以采取统一表格的形式提前打印好，方便患者直接填写[4]。在对病案进行回收、装订、输入电脑时应仔细查对，对于要归档上架的病案要归类准确、排列有序，病案的数量是比较庞大的，如果位置放错不利于病案的方便检索、快速调出。为防止病案出现损毁、遗失等造成的严重后果要积极推行病案的复制工作，并尽量保护好病案原件。
（3）做好病案管理人员的培训和考核。作为病案管理的直接操作者和控制者，病案管理人员素质的高低直接影响到病案管理的质量。我院加大对病案管理人员的培训力度，举办各种形式的培训督促他们学习医院管理学、档案学、计算机基础知识等相关技能，提高专业技能。同时也让他们认识到病案工作的重要性，培养员工高尚的道德修养和职业道德，不因为职务之便做损害他人或集体利益的事情。考核方面，我院制定了严格的考核制度，将工作也绩效、奖金等直接挂钩，使得员工从心理上上认真对待，不敢懈怠。
（4）提高病案管理信息化水平。随着计算机和网络技术在病案信息管理中的大范围应用，我院加大了对病案信息质量管理及其信息资源的开发利用，设立局域网运用微机化管理方法对病案实施了信息化管理。设置了自动化的医院信息管理网络，实现了对病案检索、保存、修改的自动化管理，并与需求方建立了网络链接，顺畅了信息通道，使得病案资源可以得到共享。信息化管理模式下的病案工作脱离纯手工操作工作量大、易出错、检索不便的难题，大大提高了信息的利用效率[5]。
总而言之，病案工作对医院的各项工作都有着重要意义，广大医护人员应提高重视。通过对采取提高病案书写质量做好病案服务、管理，做好病案管理人员的培训和考核，病案管理信息化等方式是可以有效加强病案信息管理质量，提高病案信息的利用率的。
参考文献
[1]郑金龙.提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值[J].中国病案，2010（2）：198-199.
[2]黄惠芬.病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用[J].中国当代医药，2012（2）：264-265.
[3]赵淑媛，赖丽文，莫灶英.规范管理确保病案信息的价值与效用[J].现代医院，2008（4）：342-343.
[4]叶乐萍.病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用[J].中国当代医药，2012（35）：241-242.
[5]马艳玲.浅谈病案信息和质量管理在医院病案管理中的地位[J].中外医疗，2011（23）：536-537.
论文作者:张鉴红,钟雪影,张恒晖,李宇庄
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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