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摘要：支气管哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘给医疗保障系统带来了严重的负担，给社会劳动力、家庭都造成了不同程度的损失1。近年来，中医药在哮喘治疗中取得了卓越成效，特别是三伏贴的应用。为提高三伏贴临床疗效，通过复习文献，得出三伏仍为最佳施灸时间，巴布贴、联合TDP灯及针刺等可提高给药效率，在药味与穴位选取上，建议结合《支气管哮喘中医证候诊断标准》以及《中医体质分类与判定》辩证论治，制定个体化而严谨、系统的治疗方案，可通过FeNO、痰嗜酸粒细胞计数、IgE等进行疗效的评定。
关键词：三伏贴 支气管哮喘
支气管哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘给医疗保障系统带来了严重的负担，给社会劳动力、家庭都造成了不同程度的损失1。近年来，中医药在哮喘治疗中取得了卓越成效，特别是三伏贴的应用。为进一步提高三伏贴临床疗效，现就三伏贴施灸时间、药味及给药方式、穴位选取、疗效观测指标做一论述。
一、施灸时间
目前临床上施灸时间基本遵从清代张璐的《张氏医通》“夏月三伏中，用白芥子涂法”。“伏”标志着一年中最热的时期，按照干支纪日推算，夏至后的第三个庚日为初伏，第四个庚日为中伏，而立秋后第一个庚日为末伏，即三伏。传统医学认为“庚”日，五行属金，与肺相合。故多用于治疗肺系疾病。刘媛媛2等将120 例患者随机平均分为4 组(三伏天灸组、春分天灸组、秋分天灸组和三九天灸组)，取穴、用药均相同,通过回访观测症候量表分数的变化,从而比较天灸疗法在不同节气的疗效。 通过分析各组的有效率得出结论：三伏天为天灸疗法的优势时间。而庄礼兴3等将162 例支气管哮喘患者分为三伏组和日常组，选穴、用药均相同，日常组每隔 10 天贴药1次 ,3次为1疗程；三伏组分别于初伏、中伏、末伏贴药治疗； 1 疗程后观察肺功能FEV 1 的变化并进行对比。治疗后 3 个月随访，结果三伏天灸组与日常天灸组治疗后的疗效、肺功能 FEV 1 变化比较无显著性差，倡导适宜全年开展此项治疗。此外还有许多学者就施灸时间进行探讨，但或因疗效评定标准不一、或因变量设置不一，无法进行客观比较。就三伏贴中医原理而言，三伏贴源于中医学“春夏养阳，秋冬养阴”、“天人相应”的思想，于自然界和人体阳气最盛之日，人体气血循行通畅、皮肤腠理开泄之时，在特定穴位敷以辛散的药物，从而达到防治疾病的目的。因此，笔者认为目前仍然推荐以三伏为最佳施灸时间，但不局限于此，可以三伏为中心点适当扩展，同时积极探索提高药物透皮吸收率、增强穴位刺激等方法，延长穴位敷贴的治疗时间窗。
二、药味及给药方式
由于疗效确切，至今用药仍沿用《张氏医通》方“白芥子净末一两，延胡索一两，甘遂、细辛各半两,共为细末，入麝香半钱，杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴，治疗冷哮”，酌情加减。在临床应用中，多随证加减，如武德龚等4加入麻黄发汗解表,宣肺平喘,利水消肿,治疗风寒表实证；加入肉桂补火助阳，引火归源，散寒止痛,活血通经，治疗风寒湿痹; 川草乌祛风湿，破恶块，逐寒热用于寒湿痹痛；加入冰片芳香走窜，有增强透皮吸收、引药归经。笔者认为在药味选取方面采取个体化辩证给药，能增加治疗有效率，但不利于进行多中心、大样本研究分析三伏贴疗效影响因素。在给药方式上，刘敏5等进行了探索：利用改良透皮扩散装置进行超临界ＣＯ2萃取物三伏贴巴布剂的经皮渗透试验，得出结论新型三伏贴巴布剂中超临界ＣＯ2萃取成分具有良好的经皮渗透性。三伏贴经皮肤吸收药物进入血液循环，避免了肝脏首过效应和胃肠灭活,提高了有效血药浓度。且通过背部脏腑气血汇聚之处之腧穴有直达肺脏病所和具有储存和放大药效作用。而巴布贴，具有反复贴用、透气保湿、载药量大等优点。三伏贴超临界ＣＯ2萃取物巴布剂、三伏贴巴布贴可作为防治哮喘一种新思路。此外还有通过联合运用针刺、TDP灯等，增强局部微循环、敷贴药物吸收率，以提高治疗效果，都值得临床推广。
三、穴位选取
清·张璐 《张氏医通》 首载治疗哮喘的传统穴: “冷哮，灸肺俞、膏肓、天突，有应有不应。夏日三伏中用白芥子涂法，往往获效。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆”临床上有穴位加减选取的不同，李丽萍6等予冬病夏治贴膏于夏天头伏期间贴敷于肺俞、心俞、膈俞穴，治疗支气管哮喘取得确切疗效。罗强7等取穴大椎及双侧定喘、百劳、肺俞、肾俞、膏肓、脾俞，进行三伏灸，配合肺功能康复有效治疗咳嗽变异性哮喘。临床上多以肺俞、心俞、膈俞、天突等传统穴为主穴，加以不同功效的配穴，辩证施治。三伏贴的应用应在辩证的前提下，对于不同证型的患者可在主穴基础上加以不同功效的配穴，但是这并不利于三伏贴量化推广与普及。笔者建议三伏贴可与中医体质学说理论相结合，参照《中医体质分类与判定》，制定与不同体质相应的敷贴穴位，既有利于患者的个体化治疗，也有助于循证医学的证据搜集。
四、 疗效观测指标
对于支气管哮喘的评估方法，《支气管哮喘防治指南》8推荐的有：1.症状:患者的喘息、气急、胸闷或咳嗽等；2.肺功能；3.哮喘控制测试问卷；4.呼出气一氧化氮；5.痰嗜酸粒细胞计数；6.外周血嗜酸粒细胞计数。可从这些指标了解患者哮喘的控制情况和三伏贴是否有效。如邓玉萍9等对160例患儿进行临床观察，对照组给予吸入舒利迭粉吸剂治疗，观察组在对照组治疗的基础上，在三伏日予咳喘三伏贴穴位敷贴，结果观察组肺功能指标FVC(%)、PEV1(%)及PEF(%)值均高于对照组。刘丽平10等将70例咳嗽变异性哮喘患儿,随机等分成2组。对照组口服孟鲁司特钠,观察组在对照组的基础上加用传统穴+神阙穴三伏贴敷,结果显示观察组患儿外周血嗜酸性粒细胞计数及血清总IgE水平低于对照组。此外，赵国静11通过对487例患者实施观察三伏贴治疗支气管哮喘的皮肤反应情况及临床疗效，并分析二者相关性。最终得出结论：皮肤反应情况与治疗后发病次数有明显相关性，药物刺激强度的增大不能提高患者近期疗效，但是与皮肤反应相关，能降低患者发作次数。而杨君军12等对28例哮喘缓解期患者以三伏天灸治疗，观察治疗前、后10天血清IgE水平变化，并观察3个月后的近期疗效及证型、有无灸疱、病情对疗效的影响。最终分析得出结论证型、有无灸疱及病情轻重对疗效无显著影响。在临床表现方面，皮肤的刺激量与疗效的关系尚无定论，各研究样本太小，对照不一，无法进行对比。随着对哮喘发病机制的探究深入，越来越多的指标与方法可纳入对哮喘炎症控制情况的评定中来，从而也增添了对三伏贴疗效的研究及评定。
五、总结
自GINA提出“哮喘控制”概念来，哮喘的预防日趋重视，而三伏贴具有“未病先防”的作用。三伏贴作为中医特色外治疗法，在防治支气管哮喘方面疗效确切，且具有操作简单无创，经皮吸收有效血药浓度高，毒副作用小等优点。临床应用中有诸多因素会影响其疗效。以三伏为中心点适当扩展，但推荐三伏为最佳施灸时间。在药味与穴位选取上，建议结合《支气管哮喘中医证候诊断标准》以及《中医体质分类与判定》辩证论治，制定个体化而严谨、系统的治疗方案，这样既有利于患者的病情也便于为循证医学研究统计资料。给药方式上面，加用TDP神灯、使用巴布贴作为载体、利用超临界ＣＯ2萃取有效成分联合巴布贴等，都可增强敷贴药物吸收率，提高治疗效果。疗效的评定，可通过肺功能、ACT、FeNO、痰嗜酸粒细胞计数、IgE等进行观测。但目前对于三伏贴的研究仍缺乏统一疗效标准，不利于文献统计分析。今后可联合合作开展多中心、大样本、前瞻性研究，明确三伏贴作用机理，增加其临床应用范围。
参考文献：
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论文作者:杨秋宇
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第06期
论文发表时间:2019/5/22
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