黑龙江省传染病防治院 150500
[摘要] 目的 研究分析专科护理对关节置换术围术期深静脉血栓（DVT）的预防作用。 方法 此次研究的对象是选取2016年1～6月的45例关节置换患者，将其临床资料进行回顾性分析，并做为对照组，围术期采用关节置换常规护理；选取2012年7～12月的45例关节置换患者为观察组，围术期在关节置换常规护理基础上采用专科护理，包括采用Autar量表式进行前瞻性的分析、评估，筛选出中、高风险患者，制订防范的优先行动计划，同时进行护理干预措施，重视疼痛管理，早期提供功能训练椅及循环驱动冰桶冷敷仪联合弹力绷带、圆筒垫、沙袋、进行个案护理，三级护理质量监控，比较两组的Homans征、Neuhof征、DVT发生率、健康教育知识评分及护理满意度。 结果 观察组的Homans征、Neuhof征、DVT发生率均低于对照组，健康教育知识评分及护理满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 有预见性、有计划性地采用专科护理预防，可提高护理管理的科学性和客观性，有效预防关节置换术后DVT的发生。
[关键词] 关节置换；深静脉血栓；专科护理
[Abstract] Objective To study and analyze the preventive effect of specialist nursing on deep venous thrombosis (DVT) in the perioperative period of arthroplasty. The object of this research method is to select 45 cases of patients with joint replacement in 2016 1~6 months, the retrospective analysis of the clinical data, and as the control group. The perioperative routine nursing by arthroplasty; select 45 cases of patients with joint replacement in 2012 7~12 months for the observation group, perioperative nursing used in joint replacement on the basis of routine care, including the use of Autar scale type were analyzed and assessed prospectively, screened and high risk patients, setting the priority action plan of prevention, and nursing intervention measures, pay attention to pain management, early functional training for chairs and cycle driven bucket cold compress instrument combined with elastic bandage, cylinder pad, sandbags the case, nursing, three level nursing quality control, compared with two groups of Homans, Neuhof, DVT syndrome syndrome incidence, health education and nursing satisfaction scores. Results the incidence of Homans sign, Neuhof sign and DVT in the observation group were lower than those in the control group. The scores of health education knowledge and nursing satisfaction were higher than those in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion the preventive and preventive use of specialized nursing can improve the scientificity and objectivity of nursing management and prevent the occurrence of DVT after joint replacement.
[Key words] joint replacement; deep venous thrombosis; special nursing care
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是人工关节置换术后较常见的并发症之一，主要表现为下肢肿胀、疼痛、麻木，主要原因是手术刺激、麻醉作用、术后卧床休息等原因使下肢血流减慢、血液黏稠度增高。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出，全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术DVT发生率为43.2%[1]。如何预防DVT，是骨科护理关注的问题。本院骨科对90例行髋或膝关节置换术患者进行护理追踪，观察开展专科护理实施方案的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年1～6月在本院行人工关节置换术的45例患者为对照组，其中男20例，女25例；年龄55～84岁，平均（72±8.25）岁；股骨颈骨折行全髋关节置换术15例，股骨头置换20例，膝关节表面置换10例。选择2012年7～12月在本院行人工关节置换术的45例患者为观察组，其中男21例，女24例；年龄57～83岁，平均（73±7.75）岁；股骨颈骨折行全髋关节置换术15例，股骨头置换20例，膝关节表面置换10例。两组患者手术前后均无肺部感染、心脑肾等严重疾患。两组的性别、年龄、文化程度比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
对照组采用髋、膝关节置换术后常规的护理方法，主要包括伤口敷料、患肢肿胀情况的观察，适当地协助更换体位和按摩肌肉，抬高患肢利于消肿等传统护理。观察组在常规护理基础上，采用专科特色护理，具体如下。
1.2.1 术前评估患者入院后，责任护士在24 h内进行Autar量表评估[2]，Autar量表作为预测DVT发生风险评估工具，内容包括年龄、体质量指数、活动能力、创伤风险、高风险疾病、特殊风险、手术共7项内容，其中“外伤”仅为手术前评估项目，“手术”为手术后评估项目，评估时取患者每个项目所得最高分数计分，总分≤10分为低度危险，DVT发生率为10%；总分11～14分为中度危险，DVT发生率为11%～40%；总分≥15分为高度危险，DVT发生率>41%[3]。对于总分≥15分为高风险患者，责任护士立即报告护士长，由科室护士长和科室DVT管理小组成员召集护士讨论，按照专科特色护理方案进行DVT预防，并通知主管医生同时填写在护理记录中，进行三班严格交班；要求管床护士有计划、分阶段对患者及家属进行健康宣教，同时将该患者列为重点质控对象直至出院。
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1.2.2 术前实施一对一个性化护理指导根据各患者得分情况，由责任护士负责术前一对一个性化护理，低风险患者，护士床边讲解示范指导，包括以下内容：①对患者及家属发放髋关节置换术及膝关节置换术康复小册子，介绍DVT形成机制、发生的高危人群、血栓形成后的不良后果及并发症、预防的重要性、预防方法等；②教会患者深呼吸及有效咳嗽，以增加横膈运动，减少胸腔压力，促进血液回流；③指导患者做股四头肌及小腿肌肉收缩运动，同时加强踝关节背屈、绷紧腿部肌肉运动，踝关节轻度的内外旋转、屈伸活动等，术前锻炼2～4次/d，10～15 min/次；④教会患者术后体位转移，适应术后日常生活活动，并指导家属学习协助患者翻身的技巧；⑤为术后患者更好更快适应下地日常活动做充分准备，改善步行姿势及正确使用助行器，对中风险和高风险患者，在上述基础上，关注患者各项生化指标，特别是心脏功能指数、凝血四项、D-二聚体水平，加强对患者家属及陪人培训：首先在饮食方面，避免食用动物脂肪和高胆固醇类食物，忌辛辣之品，可进优质蛋白、低脂肪、富含维生素、清淡、易消化食物，如鱼类、豆类、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液黏滞度的食物；其次在功能锻炼方面，采用早期量化功能锻炼干预措施，充分保证锻炼的时间、频率、强度、幅度、角度等，有效促进伤肢建立血液循环，维持伤肢静脉瓣、毛细血管和淋巴管网的正常生理功能，加速肢体血液循环，改善局部血运，最终达到缓解血液高聚及高黏状态[4]；最后指导患者正确使用弹力绷带或穿弹力袜，在宣教过程中注重信息反馈，耐心解答患者及其家属提出的问题，要求患者及家属能简单复述DVT形成的机制、不良后果、并发症及预防的重要性，对不能达到上述要求的患者，反复给予宣教，直到掌握为止，此措施不但使宣教达到预期效果，且加强了护理人员和患者及家属的交流，进一步融洽了护患关系。
1.2.3 护理追踪记录术后及时评估患者手术的种类、手术时间、术中出血量和活动能力，同时24～48 h再次进行Autar量表评估并启用DVT观察护理单[5]。每天由责任护士评估患者的临床表现，若患者出现发热、患肢疼痛、肿胀、增粗、静脉怒张、Homans征阳性等怀疑DVT表现时，对患者常规进行彩色多普勒检测髂静脉、股静脉、胭静脉以明确诊断[6]，同时严密监测患者的生命体征变化，做好床边交接班，做好护理记录。对于高危患者，每日由专科护士和（或）护士长带领责任护士、助理护士及学生一起进行床旁查房，进行预防措施落实情况检查，如质控患者术后体位是否正确，询问患者术后康复功能锻炼及预防DVT知识的掌握情况，并加以指导。发现问题及时提出相应措施，责任护士做好护理记录，落实护理措施并及时反馈。通过三级监控实现了骨科关节置换患者DVT预防的动态优化，促进了DVT预防护理的持续改进和提高。
1.2.4 采用疼痛护理观察单重视疼痛管理，责任护士在术后进行疼痛量表评估[7]，让患者在无痛状态下尽早进行功能锻炼。文献报道充分的止痛可以提高患者的活动能力，从而减少卧床引起的并发症，且最佳的疼痛控制可以促进康复进程[8]。观察组术后均采用静脉止痛泵2～3 d。
1.2.5 术后专项锻炼①针对髋关节置换术后第2、3天视患者生命体征平稳情况，若心率<100/min、血压90～140/60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、血氧饱和度>95%，无头晕，协助患者离床坐，提供护理用具——功能训练凳[9]，使患者早期离床活动，进行肌肉、关节功能锻炼，可促进静脉回流，从而大大降低下肢DVT形成的可能。②针对膝关节置换术后第1、2天予循环驱动冰桶冷敷仪联合弹力绷带持续加压包扎，48 h后提供CPM机进行膝关节屈伸被动锻炼，屈曲角度从30°～40°开始，逐步增加活动度并争取在1周内>90°，一旦疼痛缓解，即可使用助行器或扶拐下地负重和行走训练。③圆筒垫可增加关节的活动能力，解决关节置换、患者卧床期间膝关节屈伸及股四头肌锻炼问题。④沙袋可锻炼肌力及肌耐力，解决抗助力训练的问题，因术前已对患者讲解DVT形成的机制及危害，并教会患者功能锻炼的方法，观察组患者均能积极配合护理人员主动做好功能锻炼。
1.3 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 两组Homans征、Neuhof征、DVT发生率的比较
观察组的Homans征、Neuhof征、DVT发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组健康教育知识评分及护理满意度的比较
观察组的健康教育知识评分及护理满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着人工关节置换术的普遍应用，其并发症的防护已倍受关注，其中下肢DVT形成对患者机体的危害越来越受到重视。在国外方面，Kim等[10]研究发现，髋、膝关节置换术后DVT的发生率为50%～70%，病死率为0.10%～0.38%。在国内方面，余楠生等[11]研究报道，2001～2005年髋关节置换术后DVT的发生率为20.6%，膝关节置换术后DVT的发生率为58.2%。DVT的发生与患者因素、手术因素、术后抗凝治疗、功能锻炼等有关。术后的护理措施和流程对预防DVT的发生起着重要的作用。观察组术前均采用Autar量表用于预测DVT发生风险评估，通过前瞻性检视高风险的程序，找出和矫正高危患者，防范于未然，同时术前实施一对一个性化护理指导，术后密切观察双下肢静脉回流情况及启用DVT观察单、重视疼痛管理，积极采取专项锻炼如功能训练凳，其是一种新型髋关节置换术后功能训练凳，此设置结合了人体工程学的理论基础，可实现人工股骨头置换术后髋关节保持患肢体标准是前屈65°～70°，外展10°～20°，外旋5°～10°，坐高为50～60 cm，做到本实用新型的尺度及造型符合髋关节置换术后体位的要求，能够避免患肢屈髋>90°，具有良好的支撑作用，操作灵活简单，最终达到患者提早离床活动，避免了患者长期卧床导致皮肤压疮、肺部感染或下肢DVT形成等并发症，而且患者感觉舒适，护理人员及家属使用方便，提高了护理质量。有研究表明，踝关节的主动“环转”运动，对人工关节置换术后预防下肢DVT的形成最为理想[12]。观察组在早期康复训练时均于术后当日进行被动的踝关节屈伸、内外翻组成的足踝“环转”运动，促进静脉回流，改善股静脉的回流，然后逐渐过度到踝关节的主动“环转”运动，最大限度地促进静脉回流，避免血液滞留，达到预防下肢DVT形成的目的。另外进行护理追踪和质控，质量不是检验出来的，而是在流程中产生出来的，预防比纠正好，要全员参与解决问题，正面强化[13]。定期组织关节置换临床护理路径及危急值的培训与考核，每月组织两次全科业务学习，对制订的关节置换临床护理路径、功能锻炼及预防DVT的护理指引与危机值报告与处理流程分别进行系统及实地操作培训与情景演练，并组织人人考核过关。积极配合医师相关药物预防等联合措施，从而降低骨科关节置换围术期DVT的发生率。 综上所述，对关节置换术围术期DVT的预防，要进行系统化和人性化护理，如专科特色护理，在降低关节置换围术期DVT发生率的基础上，还要注重出院宣教及术后随访也是患者成功康复的保证，以提高其生活质量。
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论文作者:祁秀美
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/27
标签：患者论文; 术后论文; 关节论文; 膝关节论文; 静脉论文; 功能论文; 下肢论文; 《中国医学人文》2018年第1期论文;