期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
李再学 谢文伟 冉雪莲 姚汉刚 余占洪 廖德允 东莞市第三人民医院骨科 广东 东莞 ５２３３２０ 基金项目:广东省东莞市科研一般项目,立项编号:２０１３１０５１０１００７２
【摘要】 目的 探讨椎间盘镜下椎间植骨融合结合经皮椎弓根钉固定治疗腰椎退变性疾病的早期疗效及临床体会.方法 ２０１３年２月~２０１４年２月椎间盘镜下行后路腰椎管减压、椎间植骨融合及经皮椎弓根钉固定治疗１５例腰椎退变性疾病患者,男９例、女６例,平均５３．２岁.合并腰椎不稳１１例,极外侧型椎间盘突出２例,巨大椎间盘突出症２例.均为单节段:L３/４节段２例,L４/５节段８例,L５/S１节段５例.随访观察治疗效果.结果 手术时间平均１５０min. 术中失血量平均１７５ml.术后住院时间平均１０d.手术切口均一期愈合.随访６~１２个月,平均８．５个月.VAS评分术前为(８．２５±１．１６)分,术后１个月及末次随访时分别为(２．２５±１．１３)分和(１．１５±０．３５)分,与术前比较均有显著性差异(P＜０．０１).结论 椎间盘镜下椎管减压、椎间融合结合经皮椎弓根钉固定治疗腰椎退变性疾病具有手术切口小、椎旁肌剥离少、出血少及术后恢复快等优点,可获得良好的近期临床效果,是一种安全有效的微创手术方法. 关键词 椎间盘镜,腰椎退行性疾病椎间融合,经皮椎弓根螺钉【中图分类号】R６８７．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６０３－０１
目前腰椎间盘突出症及腰椎不稳定等腰椎退变性疾病在保守治疗无效情况下需要进行手术治疗已成脊柱外科共识,手术主要目的是:减压与融合;后路减压椎间融合内固定手术(PLIF/TILF)是传统方法经典术式:该术式手术操作时间相对较短、减压彻底,但需要广泛的剥离椎旁软组织、出血相对较多;术后容易出现后期慢性腰背痛等并发症.基于上述原因,国内外一些医疗机构开展了一系列微创术式来规避上述并发症.我科自２０１３ 年２ 月~２０１４年２ 月采用椎间盘镜下行后路椎管减压、椎间植骨融合结合经皮椎弓根钉固定治疗１５例腰椎退变性疾病患者,取得良好的近期临床效果,现报道如下.
１ 临床资料
１．１ 一般资料 本组男９例、女６例,年龄３７~ ７１岁,平均５３．２岁;椎间盘突出合并腰椎不稳１１ 例,极外侧型椎间盘突出２例,巨大椎间盘突出症２ 例.均为单节段:L３/４节段２例,L４/５节段８例,L５/S１节段５例.患者均具有下肢根性痛等症状,１０ 例同时合并有腰痛.术前常规行腰腰正侧位及动力位X 线片、腰椎CT 和MRI检查明确诊断,排除脊柱其他疾病. １．２ 手术方法 全麻后患者取俯卧位、垫高胸部及双侧髂部保持腹部悬空,C臂机透视下标注病变节段相邻椎弓根体表“猫眼”位置.消毒铺巾后分别以同侧“猫眼”连线外０．５cm 作３cm 纵向切口,患侧切口皮下游离至髂后上嵴截取指头大小髂骨块、骨蜡止血后缝合髂嵴深筋膜.经两侧切口穿刺针逐一于４“猫眼”外上象限处穿刺椎出椎弓根钉道,C臂正侧位透视证实穿刺针经椎弓根抵达椎体中份;拔除穿刺针芯后插入导针,导针尾部分别牵向头尾两端.患侧切口内侧于棘突旁０．５cm 处进MED导针、导针插入抵达上位椎板下缘,沿导针逐级插入扩张套管钝性剥离,将工作套管置于椎板间隙;椎板间开窗、清除椎板间黄韧带,探查神经根及硬膜囊,予以彻底神经根减压:清除突出椎间盘组织及后沿增生骨.有对侧下肢症状者需将工作套管斜向对侧:清除部分棘突基底部及对侧黄韧带后,探查对侧神经根及减压.自患侧扩大纤维环裂口彻底清除椎间盘髓核组织、刮除上下软骨板;大量生理盐水冲洗椎间隙.将咬下椎板骨及关节突碎骨植入椎间隙,修剪髂骨块,部分咬小碎骨块植入椎体间隙、留取约小指头大小骨块嵌入椎体间隙纤维环破裂口处.彻底椎管止血、检查椎管无骨粒占位及神经根减压情况后去除椎间盘镜工作套管.再逐一沿椎弓根导针放入扩张管及攻丝,透视下沿导针拧入合适长度螺钉(上海瑞植公司生产);连接置棒器、插入连接棒,透视下确定钉棒位置佳后、适度加压椎间隙后锁紧螺母.再次检查神经减压情况、彻底止血,椎管减压侧置橡胶片引流后逐层缝合关闭２处切口.
１．３ 术后处理 密切观察引流情况、术后２４小时内拔出引流片;术后３ ~５ 天内常规使用地塞米松及甘露醇脱水,术后４８小时应用抗生素治疗.术后３天患者无明显腰痛时开始直腿抬高和腰背肌锻炼,卧床１周后酌情戴腰围下床活动,３ 个月内避免从事中重度体力活动. １．４ 临床评价 术前、术后１ 个月及末次随访时采用腰腿痛VAS目测评分法所有数据以均数± 标准差表示,采用SPSS１１．０ 统计处理软件分析,行配对资料t检验,P＜０．０５ 为有显著性差异.２ 结果６ 例患者手术经过顺利,术中无神经根及硬膜囊损伤,无转为开放手术病例.手术时间１２０ ~ ２００min,平均１５０min.术中失血量５０ ~ ２００ml,平均１７５ml.术后住院时间８ ~ １５ 天,平均１０天.术后基本无引流液、术后第一天即拔出引流片,术后无感染及皮肤坏死发生、所有切口均一期愈合.随访６ ~１２个月,平均８．５个月.VAS评分术前为(８．２５ ±１．１６)分,术后１ 个月及末次随访时分别为(２．２５ ±１．１３)分和(１．１５ ±０．３５)分,与术前比较均有显著性差异(P＜ ０．０１).
３ 讨论,自１９９５ 年Smith等[１]最早介绍了显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)后,MED也成为近年来微创脊柱外科技术成功应用的典型代表.和开放手术相比,微创椎间盘镜下手术具有以下优点:切口小、椎旁软组织损伤小、术中出血少、住院时间短、术后恢复快、患者易接受及并发症发生率低等,并可使患者获得相似的功能评分和植骨融合率.但仍有不足之处,比如说:不仅增加手术者暴露在放射线下的时间,对手术者身体造成不可估量的损害,而且需要专门的手术设备,对术者有较高的技术要求,还可增加患者的经济负担[２].因MED操作空间有限、开展微创减压融合手术需严格掌握手术适应症:对单节段或双节段腰椎间盘突出症、轻度腰椎滑脱症和腰椎不稳者,轻中度椎管狭窄症等可采用此类术式.但对有下列情形不宜采用微创减压融合术式:１．难以复位到接近I°以内的腰椎滑脱者;２．严重的椎管狭窄及腰椎二次手术者,因椎管内瘢痕、粘连等无法进行充分安全的松解神经根和硬膜囊者[３].减压及植骨时注意事项:１．术前责任椎间隙及“猫眼”定位要准确.２．手术入路:只有单侧下肢神经根损害表现,选择单侧入路、__________单侧减压;对于有双下肢症状者,选择症状较重侧入路进行椎管减压、术中咬除棘突基底部及清除对侧黄韧带后探查对侧神经根.３．彻底减压:椎管狭窄或滑脱者需要充分减压中央椎管、侧隐窝和神经根管,彻底松解神经根,保证硬膜囊及神经根无受压;极外侧型椎间盘突出和椎间孔狭窄者,要咬除关节突扩大神经根通道,切除突出间盘组织和松解神经根.４．保护好神经根及硬膜囊:做到切开纤维环前必须先找到神经根、避免误伤神经根;咬除棘突基底部及中线黄韧带探查对侧神经根时容易撕裂硬膜囊、使用髓核钳及绞刀处理椎间盘及植骨时动作易损伤神经根及撕破硬膜囊,上述操作应格外小心.置钉操作中钉道穿刺、攻丝及螺钉时一定要注意深度,避免损伤椎前重要结构;强调经皮椎弓根螺钉置入必须在透视引导下完成[４],标准正侧位C 臂透视定位螺钉置入点和监控螺钉置入轨迹,才能避免错误放置导致神经根损伤.术中必须彻底止血后才能缝合切口,同时放置引流管避免椎管内血肿形成压迫神经根及硬膜囊.椎间盘镜下减压椎间植骨融合结合经皮椎弓根钉固定治疗腰椎退变性疾病具有手术切口小、椎旁软组织剥离范围小、出血少及术后恢复快等优点,可获得良好的近期临床效果,是一种安全有效的微创手术方法[５].目前我们开展时间较短、长期疗效及后期植骨融合率还有待进一步随访.参考文献[１] SmithM ,FoleyK．Micorendoscopicdisectomy[J]．TechNeurosurg,１９９７,３(２):３０１－３０７．[２] PayerM．”Minimallyinvasive”lumbarspinesurgery:acriticalreview [J]．ActaNeurochir(Wien),２０１１,１５３(７):１４５５~１４５９．[３] 王建,周跃,初同伟,等．改良内窥镜下行后路腰椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾患[J]．中国脊柱脊髓杂志,２００８,１１６(１１９):１４４５－１４４８.[４] PechlivanisI,KiriyanthanG,EngelhardtM,etal．Percutaneousplacementofpediclescrewsinthelumbarspineusingabonemountedminiatureroboticsystem:firstexperiencesandaccuracyofscrewplacement[J]．Spine,２００９,４:３９２ － ３９８．[５] Lehmann W,UshmaevA,RueckerA,etal．Comparisonofopenversuspercutaneouspediclescrewinsertioninasheepmodel[J]．Eur－SpineJ,２００８,６:８５７ － ８６３．
论文作者:李再学 谢文伟 冉雪莲 姚汉刚 余占洪 廖德允
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
标签：腰椎论文; 术后论文; 椎管论文; 手术论文; 椎间盘论文; 神经论文; 切口论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;