清远市中医院 广东清远 511500
【摘 要】目的 探讨芪归坚骨方配合经皮椎体成形术（PVP）加功能锻炼治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折（OVCF）的临床疗效。方法 将90例患者随机分为：A组（PVP）30例；B组（腰部垫枕+PVP+芪归坚骨方）30例；C组（腰部垫枕+PVP+芪归坚骨方+功能锻炼）30例。经6个月治疗随访，通过术前后疼痛评估、影像学评估、双能骨密度测定及总体疗效评定评价。结果 经6个月治疗后，3组患者治愈率比较，C组（96.7%），B组（93.3%），A组（86.7%）。结论 1、PVP治疗能快速缓解老年性骨质疏松胸腰椎压缩性骨折疼痛症状，可部分恢复伤椎高度及纠正后凸畸形，腰部垫枕+PVP效果更佳，2、芪归坚骨方疗效确切；功能锻炼可以增强腰背肌肉的力量，有利于维持脊柱的稳定性，两组治疗方案均可增强PVP术的止痛效果，可有效预防伤椎高度丢失，提高骨量，值得临床上推广。
【关键词】OVCP；PVP；芪归坚骨方；功能锻炼；腰部垫枕
骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF），最常见于胸腰段椎体。根据其临床表现，治疗的目的是缓解疼痛，恢复伤椎高度，纠正驼背畸形。2013年5月-2015年3月期间我们运用“PVP+芪归坚骨方+功能锻炼”治疗OVCF患者90例，效果满意，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2013年5月-2015年1月入住我院的OVCF患者90例，患者中跌坐外伤49例，轻微扭伤25例，弯腰搬重物16例。A组（PVP），其中男9例，女21例；最小年龄58岁，最大年龄86岁，平均年龄72.63岁；B组（腰部垫枕+PVP+芪归坚骨方），其中男8例，女22例；最小年龄59岁，最大年龄82岁，平均年龄72.60岁；C组（腰部垫枕+PVP +芪归坚骨方+功能锻炼），其中男10例，女20例；最小年龄58岁，最大年龄82岁，平均年龄70.20岁。术前三组OVCF患者年龄，性别，入院时VAS评分、伤椎前缘压缩率%、伤椎中部压缩率、Cobb角、骨密度未见显著性差异（P均>0.05）
1.2 诊断标准：根据骨质疏松委员会1992年在昆明制定的《中国人骨质疏松症建议诊断标准》（第二稿）为依据[1]：
（1）外伤或无明显外伤出现脊柱疼痛，起床或床上翻身明显，驼背畸形等骨质疏松症状体征；
（2）影像学表现：X光片见椎体成楔形变或“双凹形”塌陷，骨小梁减少，骨皮质变薄，多孔；
（3）骨密度检测：T<-2．5，骨峰值比≤70％。
2 治疗方法
2.1 入院宣教及基础治疗
手术前所有患者均平卧硬板床，禁止坐起及下地行走，术后6小时后可戴腰围坐起，24小时后可下地行走，出院后嘱其多晒日光浴，适当散步等活动。入院后所有患者均口服碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司），l天1次，1次1片（600mg），均早餐饭后服用，连续服用3个月。并完善术前常规检查。
2.2 腰部垫枕
B、C组入院时开始腰部垫枕，以责任椎为中心，垫以软枕（一般由毛巾折叠而成），由低到高，逐渐加高，软垫体积约：15cmx20cmx（10cm～20 cm），直至手术。
2.3 手术方法及术后处理
手术方法：患者呈俯卧位，垫置软枕；行C臂机伤椎定位，做好进针点标记，常规消毒铺巾，予1%利多卡因局部麻醉，透视下由“牛眼”的外上方与矢状面交角约15～20°行经皮穿刺（美国Angiotech穿刺套针），沿椎弓根进入责任椎，侧位透视抵达椎体前l/3交界。调制PMMA（德国Heraeus骨水泥）至粘稠拉丝状态，抽出内芯，透视监控下缓缓注入责任椎，每责任椎注入3-8ml。若发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏则立即停止推注。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺针，敷料敷盖。若PMMA弥散不充分可从对侧椎弓根进入，方法同前。
三组90例101椎体单侧或双侧穿刺，术中未见神经、脊髓损伤，每责任椎注入骨水泥（PMMA）平均4.5±0.85ml。
2.3.1 术后处理及随访
术后酌情预防感染，3天内常规X线复查，术后3-5天出院并给予出院指导。31例椎体出现骨水泥少许渗漏，未见脊髓、神经压迫症状与体征。术后半年所有患者均完成随访。
2.3.2 中药服用方法
B、C组自术后开始服用芪归坚骨方。方药组成：黄芪15g，当归15g，熟地10g，川断10g，枸杞子10g，紫河车10g，补骨脂10g，丹参10g，广木香（后下）10g，白术10g，云苓10g，杜仲10g，五指毛桃 15g，田七 6g。上方采用水煎服，1日1剂，早晚各1次（100m1），15天为一疗程，连续3个疗程。中药由本院中药制剂室统一配制。
2.3.3 功能锻炼方法
C组于术后第3天开始腰背肌功能锻炼：从仰卧位五点支撑式开始锻炼，早中晚3组，每组根据患者疼痛及体力情况训练15~20次；以后循序渐进到三点支撑式，最后转到俯卧位做一点支撑式功能锻炼，直至脊柱活动能力达到或超过伤前活动幅度，出院后按上述继续腰背部肌肉力量训练，通过随访时检查训练效果。A、B组不要求行腰背肌功能锻炼，自行运动训练。
3 疗效评定
3.1 疼痛评估：采用疼痛视觉模拟量表（VAS）对患者术前、术后第3天、第3个月、半年疼痛情况通过量化处理进行评定，并进行比较。
3.2 影像学评估
（1）参照Lee方法，测量椎体前壁及椎体中部压缩率；方法：通过椎体侧位X光片测量出责任椎椎体前壁高度q0、中部高度z0，随后测量出相邻正常上位椎体前壁高度q1、中部高度z1，及相邻正常下位椎体前壁高度q2、中部高度z2。责任椎椎体前壁高度Q=（q1+q2）/2，椎体中部Z=（z1+z2）/2；责任椎椎体前壁压缩率=（Q-q0）/Q：责任椎椎体中部压缩率=（Z-z0）/Z。
（2）Cobb角：采用Phillips法测量
上述测量分别于入院时、术后第3天、第3个月、第6个月做相应测量及计算。
3.3 双能X线骨密度测定：分别在入院时、治疗后半年测腰椎骨密度。
3.4 总体疗效评定：三组患者经6个月治疗后的总体疗效评估依据《中医病证诊断疗效标准》[4]中的疗效评价。治愈：腰背部无疼痛不适，日常生活质量及活动正常，伤椎大部分恢复正常形态，骨折已愈合；好转：腰背部疼痛基本消失，但日常生活中仍有疼痛不适，伤椎形态较治疗前有所改善，骨折渐愈合；未愈：腰背部疼痛不适，功能障碍，日常生活质量无改善，伤椎畸形无改变。
4 统计学分析
收集临床所有的病例资料及数据，应用SPSS18.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，3组间计量资料采用方差分析进行比较，若差异有统计学意义，则采用SNK.q法进行组内两两比较，治疗前后评价用方差分析；计数资料用X2检验，等级资料采用秩和检验进行比较。P<0.05认为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 疼痛症状缓解程度（见表2）。
注：与A组比较：△P＜0.05；与B组比较：☆P＜0.05。
6 讨论
6.1 经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性椎体骨折的作用
本研究中，三组OVCF患者术后均能快速止痛，但6个月后随访发现单纯PVP组疗效明显差。
6.2 垫枕复位治疗OVCF的作用机理及疗效
OVCF整复的力学原理的基础是脊柱的“三柱学说”，垫枕疗法以责任椎为支点，利用患者体重，脊柱极度过伸，增强前纵韧带张力，伤椎持续稳定的复位状态恢复椎体高度及纠正后凸畸形。观察中，采用腰椎垫枕后行PVP组，椎体前缘压缩及Cobb角纠正方面均明显优于单纯用PVP组（P<0.05）。
6.3 芪归坚骨方治疗OVCF的作用机理及疗效
中医学认为肾虚是OVCF的基本病机。骨骼的强壮痿弱与肾精充盈与否紧密相关。“脾为后天之本”，脾主运化，通过运化水谷精微和津液，营养脏腑、经络、四肢筋骨等。现代学者研究发现血淤与OVCF密切相关，老年性骨质疏松程度随血液的粘稠程度增加而增加，肾虚是人体衰老的主要机理，而血瘀可以加速衰老的过程。芪归坚骨方的作用效应是多方面共同作用的结果。本研究中术后6个月随访A组椎前壁压缩率明显差于术后3天（P<0.05），B、C组差异不大（P均>0.05）。提示PVP可以恢复责任椎前缘高度，但不能长期保持椎体前缘高度，PVP术后煎服芪归坚骨方可以长期有效维持椎体前缘高度。3组腰椎BMD，A组低于术前，B、C组均略好于术前，提示PVP不能防止骨量继续丢失，芪归坚骨方可以维持骨量，防止进一步骨质疏松，有效治疗骨质疏松症。
6.4 功能锻炼治疗OVCF的作用机理及疗效
《内经》记载：“诸筋者，皆属于节”，说明人类关节活动依赖于筋的收缩舒张。“筋”，包括现代医学的韧带、肌腱及筋膜等。从椎体的解剖结构看，“筋”通过连接棘突、上下关节突和横突等骨结构而稳定及活动脊柱，人体脊柱的屈伸依赖于其肌群的收缩舒张，所以当因各种原因外力导致椎体骨折时，附着与椎体的“筋”必然损伤，即所谓“骨断筋伤 ”。在本观察中，我们发现OVCF患者压痛点并不单单只在责任椎上，还在腰背、胁肋、臀等部位存在，说明椎体骨折的同时以伴随有腰背部筋膜伤，所以对OVCF患者不能忽视筋伤的治疗。
参考文献：
[1]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则[S]．北京：中国药医科技出版社，2002：356．
[7]谢灿光，傅万军.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折[J].中国老年学杂志，2008，15：1524-1525.
[8]李青南.淫羊藿提取液对睾丸大鼠代谢的影响[J].中草药，1993，24（12）：637.
[9]宋献文，石印玉，沈培芝，等.补肾中药对骨质疏松大鼠骨骼的影响[J].中国骨伤，1997，10（5）：13-15.
[10]王文健.肾阳虚患者和老年人（男人）的下丘脑-垂体-性腺轴功能初步观察[J].中西医结合杂志，1982，7（3）：149-152.
[11]钟 祎，黄阳亮，黎艺强，等.系统性腰背肌锻炼改善椎体成形治疗脆性骨折的中、远期效应[J].中国组织工程研究，2012，16（30）：5544-5548.
[13]蒋成志.功能锻炼在骨折治疗中的地位及作用[J]．现代中西结合杂志，2009，21（9）：1027.
作者简介：
胡德志，男，1965年出生。中西医结合临床骨科硕士，现任清远市中医院骨伤科主任、学科带头人，主任医师，广州中医药大学教授、硕士生导师。
论文作者:胡德志,李笔锋,刘毓,沈祖泓,罗宵,卫志华
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/1
标签：椎体论文; 术后论文; 患者论文; 疗效论文; 高度论文; 功能论文; 疼痛论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期论文;