牡丹江市第二人民医院 黑龙江牡丹江 157011
摘要：目的：探讨腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术（La．TaTME）治疗中低位直肠癌的临床疗效。方法：采用回顾性横断面研究方法，收集2015年8月至2016年8月我院收治的16例行La—TaTME中低位直肠癌患者的临床资料。同一组医师序贯完成La．TaTME，先行腹腔镜手术，再行经肛fq-T-术。结果：16例患者均获得术后随访，无局部复发及远处转移患者，无死亡患者。结论：La．TaTME为中低位直肠癌患者提供了一种新的、较为安全和有效的手术入路和切除方式，近期疗效较好。
关键词：腹腔镜；经肛门全直肠系膜切除术；中低位直肠癌；临床疗效
Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic assisted transanal total mesorectal excision（La.TaTME）in the treatment of middle and low rectal cancer. Methods：a retrospective cross-sectional study was conducted to collect the clinical data of 16 patients with La - TaTME mid - and low rectal cancer who were treated in No.3 Hospital of Peking University from August 2015 to August 2016. The same group of doctors sequentially completed La.TaTME，followed by laparoscopic surgery，and then underwent transanal fq-T-. Results：all the 16 patients were followed up without any local recurrence or distant metastasis. Conclusion：La.TaTME provides a new，safe and effective surgical approach and resection for patients with middle and lower rectal cancer.
Keywords：Laparoscopy；transanal total mesorectal excision；middle and low rectal cancer；clinical efficacy
全直肠系膜切除术（TME）是中低位直肠癌最有效的治疗方法。手术切除标本的直肠系膜不完整或肠管破损会增加局部复发风险。中低位直肠癌，特别是肥胖、肿瘤巨大、骨盆狭小、男性以及新辅助放疗后的患者，完成TME的难度较大。
1资料与方法
1．1一般资料
采用回顾性横断面研究方法。收集16例中低位直肠腺癌患者的临床资料，男13例，女3例；年龄32—82岁，平均年龄65岁。BMI为22．7 kg／m2（16．3。28．2 kg／m2）。肿瘤下缘距肛缘距离为4．5 cm（2．0～10．0 cm）。16例患者中，cTO～1期2例，cT2期4例，cT3期10例；cN0期9例，cNl期6例，cN2期1例；1例合并肝转移；美国麻醉医师学会（ASA）分级I级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例；13例患者行新辅助放化疗，3例未行新辅助放化疗。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为BYSY2010．02。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2方法
术前1 d口服聚乙二醇溶液进行肠道准备。同一组医师序贯完成La—TaTME（先行腹腔镜手术，再行经肛门手术）。术中预防性应用抗生素。
术前准备：患者行全身麻醉后、气管插管．取截石位。经腹手术：脐上缘置人1枚10 mm Trocar建立气腹并置人腹腔镜，作为观察孔。取头低体位，在经腹手术过程中，经上段直肠系膜内穿人牵引带。结扎闭合直肠腔，其一可以用作腹部手术牵拉肠管暴露手术空间，其二可以便于后续经肛门手术充气时阻断肠管以避免结直肠严重胀气。肠系膜下动脉根部或者直肠上动脉根部结扎并离断血管、系膜淋巴结清扫、肠管吻合处肠壁的裸化均与常规腹腔镜辅助手术相同。腹腔镜下依照TME原则游离直肠系膜．后方至盆底骶4～5椎体水平，前方至切开腹膜返折水平。
经肛门手术：会阴区消毒，经肛门注入碘伏水冲洗肠腔，经过充分扩肛后，经肛门置人一次性单孔腹腔镜人路装置，或者经肛门内镜微创手术操作系统。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆直肠腔内灌注CO，（压力为10 mmHg，1 mmHg=0．133 kPa）。距离肿瘤下缘1。5 cm处（约于齿状线上方0。3 em处）荷包缝合关闭肠腔，再次使用碘伏水冲洗直肠腔，以避免肿瘤细胞和细菌污染。荷包缝合远端0．5 cm处使用电凝钩环形切开直肠壁全层，进入盆底[1]。首先在直肠后方循盆筋膜脏层与壁层间的TME解剖层面．自下向上游离远端直肠系膜，直至与经腹手术的游离处会师（骶4—5椎体水平），注意此处直肠肛管与盆底的成角。应避免损伤骶前静脉。在完成直肠系膜后方间隙的解剖后，随即转为直肠前间隙的解剖，自下而上游离直至在腹膜返折处与经腹腔镜手术游离处会师。男性患者直肠前方注意保护前列腺和精囊腺，女性患者避免损伤阴道。经肛门全直肠系，膜切除术的手术难点之一在于直肠侧方的游离，该区域易出血和损伤神经。笔者体会在背侧和腹侧充分游离后，再解剖游离侧方则相对简单。笔者团队在腹腔镜视野下使用超声刀或者电钩锐性分离的方式。寻找正确的解剖层面。直到与腹部操作平面完全会合，至此完成全直肠系膜切除。超低位直肠癌患者，还需经肛门行括约肌间切除术切除部分内括约肌。
经肛门取出手术切除标本。拟使用圆形吻合器吻合肠管的患者，于乙状结肠断端置人圆形吻合器的钉砧，再经肛门还纳入盆腔；经肛门做全层荷包缝合关闭直肠远侧断端，经肛门置人圆形吻合器的中心杆，重建气腹，腹腔镜监视下完成乙状结肠一直肠端端吻合；直肠或者内括约肌的断端距离齿状线较近（0～1 cm）的患者则不选择圆形吻合器完成吻合，采用结肠一直肠或者结肠．肛管吻合的方式：将乙状结肠的断端拖出肛缘[2]。在充分显露直肠残端或肛管的情况下，采用全层、间断缝合的方法完成结肠一直肠或者结肠一肛管的端端吻合。是否行保护性回肠造瘘由结直肠外科医师团队根据患者情况、吻合口距离肛缘的位置、吻合口质量等情况综合决定，需要者则扩大右髂区穿刺孔行预防性末端回肠双腔造瘘术。经腹置人盆腔引流管1—2根。对拟行永久性结肠造口的患者．经左髂区将5 mm的穿刺孔套管改为13 mm．置人内镜下切割闭合器离断乙状结肠，经肛门取出标本后，经肛门缝合关闭直肠断端或者肛管，扩大左髂区13 mm的穿刺孔行乙状结肠单腔永久性造瘘。
1.3观察指标
（1）手术及术后恢复情况：中转开腹情况、吻合方式、手术时间、术中出血量、术中并发症情况、术后首次下床活动时间、术后进流质食物时问、术后并发症情况、术后住院时问。（2）随访结果：术后每3个月门诊随访1次，随访内容为患者生存情况和肿瘤复发情况[3]。
1.4统计学方法
应用SPSS 22.0来完成本次研究的数据分析。两组患者的护理结果的等级资料采用t检验，其他相关计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，当P< 0 .05 时，两组差异显著，有统计学意义。
2结果
2.1手术与术后恢复情况
手术及术后恢复情况16例患者顺利完成手术，无中转开腹患者，其中结肠、直肠吻合10例，结肠一肛管吻合3例，结肠单腔永久性造瘘3例。16例患者手术时间为290 min（215～420 min），术中出血量为50 mL（30～100 mL）；术后首次下床活动时间为1 d（1—3 d），术后进流质食物时间为2 d（1．9 d）；术中1例患者出现并发症，术后3例患者出现并发症。
2．2随访结果
16例患者均获得术后随访。中位随访时间为12个月4～16个月），无局部复发及远处转移患者，无死亡患者。
3讨论
与经腹TME比较。经肛门全直肠系膜切除术（TaTME）和腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术（La—TaTME）除了能够完成TME外，还具备经自然孔道内镜外科手术、腹部无切口等微创优点。TaTME兼具自然腔道内镜手术和经肛门内镜微创手术的特点[4]，也称为“自下而上”的TME，初步结果显示该手术方式安全可行。尽管La—TaTME治疗中低位直肠癌的经验有限，随访时间较短，但为体型肥胖、骨盆狭小、新辅助放化疗后的低位直肠癌患者提供了新的手术人路。在本次研究中，16例患者均获得术后随访，复发率、死亡率为零，且不存在远处转移无局部复发及远处转移患者，无死亡患者。
综上所述，La．TaTME为中低位直肠癌患者提供了一种新的、较为安全和有效的手术入路和切除方式，近期疗效较好。
参考文献：
[1]张志鹏，田茂霖，原春辉，等．经腹经肛全直肠系膜切除联合肝转移灶切除术治疗同时性低位直肠癌肝转移[J]．中华消化外科杂志，2016，15（2）：123-127．DOI：10．3760／cⅢa．j．issn．1673-9752．2016．02．004．
[2]姚宏伟，杨盈赤，张忠涛．经肛门全直肠系膜切除的利与弊[J]．中国实用外科杂志，2017，37（6）：2208．
[3] Vatandoust S，Price TJ，Karapetis CS．Coloreetal cancer：Metastasesto a single organ[J]．World J Gastroenterol，2015，21（41）：11767—11776．
[4]Rouanet P，Mou兀℃got A，Azar cc，et a1．1hnsanal endoscopicproctectomy：aIl innovative procedure for di矗icult resection of rec．tal tumors in men with nan_ow pelvis【J】．Dis Colon Rectum，2013，56（4）：408-415．
论文作者:翟志伟
论文发表刊物:《健康世界》2018年2期
论文发表时间:2018/4/8
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