云南省昆明市中医医院 云南 昆明 650011
【摘要】目的 探讨骨科无痛病房手术患者疼痛评估量化记录方法在体温单上的应用效果，寻求科学、规范的疼痛评估记录方法。方法 采用疼痛数字等级评定量表(NRS)进行评分，对骨科546例手术患者随机分为对照组273例和观察组273例。观察组进行疼痛评估后,用0-10数字等级标示曲线图绘制方法，将疼痛评估的分值设计记录在电子病历的体温单上。对照组仅将疼痛评估的分值记录在疼痛护理记录单上，未用曲线图的标示方法绘制在体温单上。结果 观察组电子病历体温单上及时获取了准确、系统的疼痛评估分值曲线图，患者术后疼痛评分明显低于对照组(P＜0.01)。结论 将疼痛评估量化曲线图设计绘制在电子病历体温单上能直观、正确、动态地反映疼痛变化的过程及疼痛干预镇痛的效果，提高了疼痛评估的工作效率，实现了疼痛评估量化记录的科学化、规范化、信息化的管理，提高了骨科无痛病房疼痛管理的质量。
【关键词】疼痛；评估记录；体温单
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-296-02
疼痛是骨科手术患者常见的症状，直接影响手术的效果。疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征已日益受到重视[1]。正确的疼痛评估是疼痛管理的关键环节，同时疼痛评估记录的方法也成为护理实践的重要组成部分。本文通过对273例骨科手术患者，将疼痛评估分值量表用曲线图的标示方法设计绘制在体温单上，与体温、脉搏、呼吸、血压等五大生命体征记录在一起，能直观、准确、及时地为医护人员提供患者疼痛信息，及镇痛的效果，使疼痛护理工作科学化、规范化、信息化。现将我院骨科手术患者疼痛评估记录量表在体温单上的应用方法介绍如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 将我院骨伤科无痛病房自2014年10月至2015年8月收住院行手术治疗的546例患者，随机分为观察组273例和对照组273例。观察组，其中男140例，女133例；年龄17-83岁，平均（56.92±3.14）岁；伤后就诊时间平均31小时；股骨颈骨折手术37例，股骨粗隆骨折手术49例，股骨干骨折手术18例，髌骨骨折手术16例，胫腓骨骨折手术33例，踝关节骨折手术36例，脊柱骨折手术21例，锁骨骨折手术15例，膝关节镜手术48例。观察组入院当天就将疼痛评估的分值记录量表用曲线图的标示方法设计绘制在体温单上。对照组，其中男158例，女115例；年龄19-86岁，平均（54.47±4.58）岁；伤后就诊时间平均27小时；股骨颈骨折手术34例，股骨粗隆骨折手术51例，股骨干骨折手术14例，髌骨骨折手术18例，胫腓骨骨折手术36例，踝关节骨折手术39例，脊柱骨折手术24例，锁骨骨折手术12例，膝关节镜手术45例。对照组仅将疼痛评估的分值记录在疼痛护理记录单上，未用曲线图的标示方法绘制在体温单上。两组患者在性别、年龄、受伤时间、入院诊断、治疗方案上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 疼痛评估人员 组成以护士为主的疼痛评估小组，全科护理人员经过严格的疼痛相关知识，疼痛护理记录单记录及电子病历体温单的模板录入方法培训，负责无痛病房住院患者的疼痛评估管理。
1.2.2 疼痛评估时间 患者入院8h内由管床责任护士完成首次疼痛评估。入院前三天在每天的6：00、10：00、20：00进行3次疼痛评估，如果疼痛评分﹤4分，就在每天的10：00只进行1次疼痛评估。手术病人在术前1天及术后三天的6：00、10：00、20：00时间段进行3次疼痛评估，当疼痛评分﹤4分，同样在每天的10：00只进行1次疼痛评估，直到出院。当疼痛评分﹥7分时，给以临时镇痛处理，1小时后进行疼痛评分。疼痛评估时间与我院住院患者常规测量体温、脉搏、呼吸的时间一致。
1.2.3 疼痛评分方法 主要采用数字等级评定量表(NRS)，配合表情量表进行评分。用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛；4以下为轻度疼痛，4-7为中度疼痛，7以上为重度疼痛。护士记录评分为一个时段的最高分。
1.2.4 疼痛评估记录 护士根据患者疼痛评估的时间，先把疼痛评估数据记录在生命体征监测记录单上，每天同体温、脉搏、呼吸一起统一从电子病历生命体征整体录入模块录入，电子病历体温单上即刻呈现疼痛强度分值曲线图。医护人员及时可以通过系统、直观、动态的曲线图来观察患者疼痛变化的过程及疼痛干预镇痛的效果，个性化实施疼痛管理方案。
1.2.5 体温单疼痛曲线图设计 在我院使用的体温单基础上，将疼痛强度评分项目设计在体温单35℃以下的最下方纵横线相继往呼吸横线下延5小格，每一小格为2分值。疼痛分值用0-2-4-6-8-10表示，6-8分值之间增加了一条红线，表示为7分，为重度疼痛，提醒医护人员要立即给以患者临时镇痛处理。护士只需选择对应的时间从电子病历生命体征整体录入模块录入疼痛分值，在体温单2-6-10-14-18-22时间段上的对应分值就呈现黑色▲标示，代表这次的疼痛评分，以此类推，两次疼痛评分黑色▲之间用黑色直线连接。给以临时镇痛处理，1小时后进行再次疼痛评分，在同一时间两个疼痛分值黑色△标示，上下用黑色虚线连接。与体温单的绘制方法完全一致，护士容易学习掌握。
1.3 疼痛评价观察指标
1.3.1 疼痛程度评价 采用数字等级评定量表( NRS）评分法,评定骨科手术后24 h，48 h，72 h 及第7d的疼痛情况，NRS是采用0～10之间的数字表示疼痛强度的方法，其中0表示“无痛”，10表示“剧痛”，让患者选出一个最能代表其疼痛强度的数字。记录当天疼痛评分的最高值。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件进行t检验、χ2检验分析结果，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组电子病历体温单上及时获取了准确、系统的疼痛评估分值曲线图。
2.2 两组患者疼痛评分 术后1周内的疼痛评分，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表1。
3 讨论
3.1 提高护士评估疼痛的能力。疼痛是患者的主观感受，主要依靠患者用语言描述其性质、强度及情感和身体的反应，护士是疼痛评估与处理的第一线人员[2]。当缺乏直观、简洁的疼痛评估记录，直接影响护士对疼痛的的主动评估。使用疼痛评估量化记录，在电子病历体温单上形成曲线图。要求护士要不断地更新知识，学习疼痛的评估方法及电子病历体温单的录入方法，确保疼痛评估的准确、客观。
3.2 规范疼痛评分记录方法。疼痛评估护理记录，是护理文书的重要组成部分。目前，医院实行双轨制病案管理方法，即保管纸张病历的同时，同步存档收集管理电子病历[3]。使用电子病历疼痛评估记录，同体温、脉搏、呼吸、血压等五大生命体征记录在一起，疼痛评估分值在体温单上形成曲线图，能确保护理电子病历的系统性、完整性。护士在每天同一时间段录入体温、脉搏、呼吸的同时就录入疼痛评估分值。电子病历体温单疼痛强度分值信息的录入，较传统的文字记录方式更准确、简单、直观，很大程度上解决了护士在传统书写上的随意性，缺项等情况，保证护理归档病历的质量。
3.3 提高疼痛管理工作效益。疼痛评估记录在电子病历体温单上的应用，能直观、准确、及时地为医护人员提供患者疼痛信息，医生根据疼痛强度曲线图，即时调整临床镇痛方案及时观察、处理镇痛治疗不良反应，并针对患者具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化，手术患者术后疼痛评分明显降低。护士进行疼痛评估时间与我院住院患者常规测量体温、脉搏、呼吸的时间一致，同一时间完成五大生命体征的监测及记录，再加上电子病历通用模板同时录入，大大地提高了护理工作效率，使疼痛管理工作更加科学化、规范化、信息化。
3.4 提高患者满意度。由于严重疼痛可影响患者的康复及预后，且许多患者因害怕手术疼痛而拒绝或推迟手术，往往使病情加重而错过最佳治疗时机。电子病历体温单上使用疼痛评估记录，增加了医护患之间的沟通，医生及时指导护士治疗，对护士工作满意。护士主动、定时到到患者身边评估疼痛，使患者感受到护士对其疼痛的关注，产生信任感和安全感，患者更能主动表达自己的感受。实现了“一切以病人为中心”的优质护理服务的理念，提高患者满意度，提高了疼痛护理的质量。
4 小结
疼痛是绝大多数骨科手术患者的共同特征，给患者带来身心痛苦，影响康复。无痛是患者的首要需求，免于疼痛是患者的权利。本研究显示：骨科手术患者疼痛评估记录量表在体温单上的应用，是将疼痛强度分值用曲线图设计绘制在电子病历体温单上，能直观、正确、动态地反映患者疼痛变化的过程及疼痛干预镇痛的效果。提高护士评估疼痛的能力，患者的疼痛得到及时有效地评估及个性化镇痛处理，减少了并发症，促进患者康复，提高患者的满意度。同时大大地提高了护理工作效率，实现了疼痛评估量化记录科学化、规范化、信息化的管理，提高了骨科无痛病房疼痛管理的质量。有很好的实用价值，值得临床推广使用。
参考文献
[1] 徐习，谢红珍.疼痛评估电子模板对设计与应用［J］.护理学杂志，2014，29（5）：32-33.
[2] 杨丹敏.外科护士疼痛知识与态度的调查分析［J］.当代护士（学术版），2011，19（1）：111.
[3] 郭利利，李漓.外科护士多元化疼痛管理短期课程培训效果评价［J］. 护理学杂志，2014，27（12）：83-85.
论文作者:陈丽芳,李玉恒,苏燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/24
标签：疼痛论文; 体温论文; 患者论文; 手术论文; 病历论文; 曲线图论文; 护士论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第6期论文;