中山大学孙逸仙纪念医院 爱婴区 510120
【摘要】目的：探讨腹主动脉球囊阻断在胎盘植入应用的护理体会。方法：回顾分析2017年10月至2018年10月收治的16例子腹主动脉球囊阻断治疗胎盘植入患者的临床资料。结果：16例患者经腹主动脉球囊阻断治疗，（1）16例患者子宫均得到保留，减少了术中及产后出血量；（2）患者经治疗，仅有2例术后出现产后出血症状，经对症治疗后得到缓解。结论：经过观察，有胎盘植入的患者，在剖宫产术前行腹主动脉球囊阻断，加上术后的科学护理与观察，可有效减少术中及产后出血，降低子宫切除等相关并发症的风险，提高了广大女性的生活质量
【关键词】腹主动脉球囊阻断；胎盘植入；护理
随着2016年国内二胎政策开放，疤痕子宫再次妊娠病例不断增多，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位，容易并发前置胎盘合并胎盘植入，胎盘植入的患者，极易导致剖宫产术中难以控制的大出血，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生命安全。胎盘植入是产科严重并发症之一，如未能得到及时有效治疗，便会导致产妇大出血、休克、子宫穿孔及继发感染等症状，严重时甚至会需要面对切除子宫等情况发生，对其生命健康造成威胁。为积极有效预防胎盘植入剖宫产术中及产后大出血，我院对胎盘植入患者在剖宫产前行腹主动脉球囊阻断，预防术中及产后大出血的发生，避免子了宫切除的伤害。下文就我院在临床上收集到的16例胎盘植入剖宫产产妇，使用腹主动脉球囊阻断预防术中及产后出血情况探讨分析如下
1 临床资料
2017年10月-2018年10月收治的腹主动脉球囊阻断治疗胎盘植入产妇16例，其中年龄30-43岁，平均35.5岁，孕周范围32—38周，平均36.5周；初产妇2例，经产妇14例，有引产史或人工流产史12例，疤痕子宫14例，术中出血量300-900ml，平均出血量680ml，产后24小时出血量580-1750ml，平均出血量975ml。
2 腹主动脉球囊阻断方法与护理
2.1 腹主动脉球囊阻断的方法
2017年10月-2018年10月收治的16例产妇均在剖宫产前，由介入科医生行右侧股动脉穿刺，插入5F导管至肾动脉远端的腹主动脉，证实其球囊位置良好后，向球囊内注入0．9％氯化钠溶液10-15ml,确定球囊充盈阻断腹主动脉血流后，产科医生再进行剖官产手术操作。由于腹主动脉被暂时性阻断，术中出血不多，胎盘剥离面缝合止血。边缝合止血，边逐步分次抽出球囊内的0．9％氯化钠溶液，直至球囊全部放空，胎盘剥离面仍无活动性出血，然后缝合子宫切口。检查各创面无活动性出血，盆腔内常规留置引流管1根，观察盆腔内有无活动性出血，术后24～48小时拔出。术毕，拔除球囊导管，股动脉穿刺部位用弹力绷带加压包扎。
2.2子腹主动脉球囊阻断的护理
2.2.1术前护理
完善各项术前评估，做好各项准备工作。术前需要与麻醉科、介入科、输血科、重症监护室及新生科进行沟通，必要时联系泌尿外科等多科室进行医疗会诊。术前做好配血、备皮，术前禁食禁饮6h。跟患者及家属做好解释工作，讲解腹主动脉球囊阻断的意义及重要性，给予心理疏导，讲解成功治疗产妇的病例，帮助患者建立治疗的勇气和信心，保持平和的心态接受治疗和护理[1]。
2.2.2术后护理
穿刺部位绷带加压包扎固定24h,严密观察穿刺部位有无渗血、渗液情况，术侧肢体皮肤颜色、温度、感觉、运动功能，定期检查足背动脉搏动情况。患者穿刺侧肢体保持伸直制动6-8h，避免打喷嚏、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，避免穿刺点出血[2]。
2.3产后护理
2.3.1一般护理
对各管道如输液管、镇痛泵、尿管、盆腔引流管，进行标记,妥善固定,密切观察引流液的色、量及性状,每班检查各管道有无扭曲、受压、折叠、脱出情况,以保证引流通畅，定期协助产妇翻身，保持受压部位完好，观察麻醉穿刺部位及腹部伤口有无渗血。每班密切观察阴道出血、宫缩情况，注意观察出血的量、色、性质，指导产妇勤换会阴垫，每天使用1:20安尔碘会阴抹洗两次，保持会阴部清洁，预防感染。
2.3.2预防并发症发生护理
由于剖宫产手术与介入术的双重创伤,术中大量出血导致的血容量不足,容易发生压疮,护士应做好基础护理,协助翻身活动并配合医生的治疗, 帮助产妇及家属减轻紧张焦虑情绪[2] 。在术后密切注意患者各项生命体征的变化，每天为产妇测量体温四次，若产妇有发热、寒战，恶露量较多或者有异味等症状，及时报告医生，进行相关的抗感染治疗[4]，妊娠期的高凝状态、术后长时间卧床血流缓慢以及介入术后血管壁损伤更易形成深静脉血栓。因此嘱产妇在剖宫产术后尽早下床活动,防止深静脉血栓及肠粘连，帮助胃肠功能尽早恢复。本院应用子宫动脉栓塞术16例患者中没有出现并发症或者其他感染。
2.3.3伤口护理
观察腹部伤口情况，产后沙袋压迫伤口6小时，防止伤口渗血渗液。每班应观察伤口及穿刺点有无红肿、渗血，按医嘱应用抗生素预防感染，定期监测血象情况。产后48小时，视伤口情况予红外线照射治疗，促进伤口收敛愈合。本院使用子宫动脉栓塞术的16例产妇腹部伤口及穿刺点愈合良好，于剖宫产术后4-7天康复出院。
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2.3.4饮食与喂养指导
鼓励产妇进食营养丰富的易消化饮食，多进食含铁、蛋白质、维生素胡食物、如瘦肉、鸡蛋、汤水、绿叶蔬菜、水果，产妇营养充足，才能保证奶水量能满足宝宝的需求。让宝宝进行早接触早吸吸吮，给予母乳喂养指导，让产妇尽早进行有效母乳喂养，可刺激子宫收缩，减少产后出血量。
3.讨论
胎盘植入在临床中是指胎盘绒毛穿入部分宫壁肌层导致的疾病，多引起产后出血、子宫穿孔及继发性感染等。据临床资料[1]记载，胎盘植入具体发病机制至今未明，可能与子宫脱模破坏及子宫屏障作用丧失有关，患者多为高龄产妇，且存在子宫手术史及胎盘附着部位异常等情况，极易诱使流产及子宫切除术等操作，威胁其健康及生命。随着2016年国内政二胎政策开放，高龄产妇和剖宫产率显著升高，疤痕子宫再次妊娠病例不断增多，而凶险性前置胎盘并发胎盘植入发生率也随之呈现出逐年上升的趋势。据报道[3]，全球孕产妇死亡的第一位原因是产后出血，18％孕产妇死亡率是由于产后出血引起，而凶险性前]置胎盘正是导致产后出血的主要原因之一。而胎盘植入是引发产科出血、子宫切除、休克、威胁孕产妇生殖健康的重要因素之一，严重者可导致孕产妇死亡。文献统计[7] ，凶险性前置胎盘合并胎盘植入中，约90％的患者术中出血超过3000 ml，10％的患者超过10000 ml,因此如何有效减少出血量是治疗凶险性前置胎盘合并胎盘植入的根本目的。以往处理胎盘植入的有效方法是子宫切除术，这种根治性的手术，虽然减少了并发症，但却丧失了生育能力，保留子宫的手术易导致大出血和其他严重并发症，因而选择合适的手术方式及围手术期处理以减少胎盘植入术中、术后出血并降低子宫切除率已经成为近年产有待解决的难题。随着介入医学的不断发展，其在产科出血、止血中的应用技术也逐渐成熟，近年来控制凶险性前置胎盘合并胎盘植入产时、产后大出血常采用髂内动脉或子宫动脉栓塞，这种盆腔血管栓塞方法，往往是已经出现大出血后的一种补救办法. 我院使用的腹主动脉球囊阻断较剖官产术前先行子宫动脉预置管加术中子宫动脉栓塞有其独特的优势，仅需放置1根导管，操作相对简单，止血迅速，这对减少剖官产术前胎儿放射线暴露及快速止血都是非常重要的；妊娠子宫血供丰富，有丰富的侧支循环，即使栓塞了子宫动脉，仍有来自于髂外动脉或股动脉的血供一，腹主动脉阻断基本上阻断了大部分盆腔血液供应，控制出血效果优于子宫动脉栓塞；对强烈要求保留子宫的患者，由于子宫动脉栓塞阻断卵巢部分血供，有可能影响卵巢功能，且有子宫动脉栓塞术后闭经的报道[8]，而腹主动脉球囊阻断仅是在剖官产术中暂时阻断盆腔血供，文献报道[9]，阻断时间在30分钟内是安全的，不会造成盆腔脏器及下肢缺血坏死，在这个时限内出血基本可得到控制。
4.总结
二胎政策开放，疤痕子宫再次妊娠病例不断增多，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位，容易并发前置胎盘合并胎盘植入，胎盘植入的孕妇极易导致剖宫产术中难以控制的大出血，大大增加了子宫切除率，甚至威胁孕产妇的生命安全。为了保留患者子宫和生育能力，在剖宫产术前使用腹主动脉球囊阻断治疗，操作相对简单，止血迅速，不为胎盘植入患者在剖宫产术中减少出血的有效治疗措施。而且不但降低出血风险、保留子宫，且避免了原位胎盘保留的相关并发症，如大出血、感染、败血症、弥散性血管内凝血[5 6] 。加上术后对其科学护理与观察，积极预防并发症的发生。我院16例胎盘植入产妇，术前采用腹主动脉球囊导管预置术，阻断腹主动脉血供后再行剖宫产术，无一例切除子宫，仅有2例术后出现产后出血症状，考虑子宫收缩欠佳所致，经对症治疗后得到控制痊愈术后密切观产妇的病情。但由于腹主动脉球囊导管阻断在我院应用于临床的时间短，病例数不多，仍需大量的临床实践应用来证明其有效性，有待进一步积累经验。
参考文献：
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论文作者:潘小妹 邱晓华 邹小燕.宁伟伟
论文发表刊物:《健康世界》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/22
标签：胎盘论文; 子宫论文; 主动脉论文; 产妇论文; 产后论文; 动脉论文; 术后论文; 《健康世界》2019年第01期论文;