戴文先 李文超 马昀
（昌平区中医医院肾病科；北京102200）
【摘要】血管通路是维持性血液透析患者的生命线。随着血液透析患者数量的增加，建立、维持好优质、通畅的血管通路，与血透患者的透析质量、生存质量和家庭幸福指数息息相关。维持性血液透析通路主要有三种类型：自体动静脉内瘘（AVF），人工合成移植物内瘘（AVG），隧道式中心静脉导管（CVC）。自体动静脉内瘘(AVF)具有并发症少，通畅时间长等优点，其三年通畅率可达80％以上，是长期血液透析患者首选的血管通路。大多数国家的指南建议将AVF作为血液透析通路的首要选择。随着透析质量的不断提高，维持性血液透析患者的存活时间不断延长，对血管通路的质量提出更高的要求。
【关键词】血管通路 血液透析 中心静脉狭窄
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）01-0007-02
动静脉内瘘是在皮下将动-静脉直接吻合，没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管通路。起初的吻合方式是动-静脉侧侧吻合，后来又出现了端侧及端端吻合。当时是术后即开始穿刺透析，但后来研究发现应给予动-静脉内瘘4～6周的成熟期，以使其充分扩张与动脉化[1]。但是人为的使动脉、静脉建立异常分流，迫使低流速的静脉发生变化，吻合静脉的血流动力学、剪切力发生改变，导致血管内膜增生、发生重构，可能会引起近心端的中心静脉狭窄[2]。本人在临床工作中，对无中心静脉置管的患者进行观察，发现无中心静脉置管史的患者也存在中心静脉狭窄，现将病例报道如下：
1.男性，49岁，维持性血液透析三年，左上肢肿胀半个月入院。3年前因肾衰竭行左前臂自体动静脉内瘘，使用内瘘作为血液透析通路，半月前左上肢肿胀入院。查体：内瘘震颤及杂音良好，吻合口以上可见多出瘤样扩张，举臂试验阳性。既往无中心静脉置管史。CTA提示左头臂静脉近端狭窄，DSA术中结果与CTA一致，经PTA治疗后狭窄纠正，水肿减轻。
2.男性，75岁，维持性血液透析1年，左上肢肿胀1月入院。1年前因血肌酐达700umol/l，行左前臂自体动静脉内瘘成形术，使用内瘘作为血液透析通路，1月前因左上肢肿胀入院。查体：内瘘震颤及杂音良好，无瘤样扩张，举臂试验阳性。既往无中心静脉置管史。在DSA下行造影提示左锁骨下静脉狭窄，经PTA治疗后狭窄纠正，水肿减轻。
3.女性，79岁，维持性血液透析5年，左上肢肿胀半月入院。5年前因“肾脓肿”发现血肌酐1000umol/l，抗炎治疗后行左前臂自体动静脉内瘘成形术，两个月使用内瘘作为血液透析通路。两月前因内瘘闭塞行右侧颈内静脉临时导管置入，左前臂修补术（高位，桡动脉-头静脉），前臂水肿消退后拔出右颈临时导管，使用高位内瘘作为血透通路，因左侧上肢水肿半月入院。查体：内瘘震颤及杂音良好，左侧乳房、面部水肿。无瘤样扩张，举臂试验阳性。经贵要静脉DSA造影提示左锁骨下静脉狭窄，给予PTA球囊扩张，复查造影，狭窄的静脉回弹，置入支架一枚，造影提示通畅。术后第二天水肿好转，乳房水肿减轻。
4．男性，60岁，维持性血液透析10年，肢端发凉、麻木3月。10年前血肌酐600umol/l行右上肢自体动静脉内瘘，两月后使用内瘘作为血液透析通路，约半年后行肾移植，暂停透析治疗。6年前因肾移植肾失功再次行维持性血液透析治疗，2月前出现右上肢肢端发凉、麻木，透析中加重伴疼痛，透析后疼痛缓解入院。查体：内瘘震颤及杂音良好，可见瘤样扩张，肢端发绀、皮温凉，举臂试验阳性。上臂浅表静脉曲张，考虑手缺血3级。在DSA下造影提示左头臂静脉闭锁，行PTA术，术后肢端症状改善。
5.男性，61岁，间断血液透析16年，左上肢肿胀3月。16年前因恶心发现血肌酐1000umol/l，行右颈内静脉临时置管作为血液透析通路，透析两月行肾移植术。8月前血肌酐550umol/l，行右颈内静脉置管透析，三天后行左前臂自体动静脉内瘘成形术，术后第二天始出现术肢肿胀，拔出右颈临时导管无缓解来院。查体：内瘘震颤及杂音良好，左胸壁静脉曲张，举臂试验阳性。在DSA造影提示左头臂静脉闭锁，可以压迫征象，行PTA术后狭窄恢复，术后肿胀减轻。
讨论:常见的中心静脉狭窄（CVS）病因多为中心静脉置管后，包括锁骨下、颈内静脉置管，经外周中心静脉导管（PICC），心脏起搏器等。但终末期肾病（ESRD）患者CVS确切的发病率和患病率仍不清楚，不少CVS患者在自体或移植物内瘘建立后才出现相关的症状和体征[2]。在维持性血液透析（WHD）患者中，中心静脉狭窄的表现多见于内瘘术肢肿胀，严重肿胀可伴水泡或皮肤破溃、颜色紫暗，近心端浅表静脉迂曲、曲张，透析过程中静脉压升高，穿刺结束后压迫时间延长，查体可见上肢浅表静脉迂曲、曲张，或伴瘤样扩张，动脉瘤张力增高，胸部和颈部浅表静脉扩张，举臂试验阳性等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆王启鹏[3]观察了78例维持性血液透析（WHD）患者中心静脉狭窄和闭塞的原因，有中心静脉置管史61例，无置管史17例；中心静脉单支病变57例（头臂静脉31例，锁骨下静脉16例，颈内静脉7例，股静脉3例），双支病变18例（均为头臂静脉合并相连中心静脉），三支病变3例（双侧头臂静脉＋左颈内静脉，双侧头臂静脉＋左锁骨下静脉，右头臂静脉＋右锁骨下静脉＋右颈内静脉）。78 例患者中，66例进行介入治疗，其中症状缓解55例［病变部位球囊导管扩张术（PTA）成功23例，PTA术后经皮血管腔内支架置入术（PTS）20例，PTA后同侧或对侧更换长期导管12例）］，介入失败11例（PTA 失败内瘘结扎2例，PTS失败内瘘结扎4例，导丝无法通过5例）；病变侧内瘘结扎对侧重建内瘘（更换长期导管过渡至内瘘成熟）11例，其中7例为介入治疗失败对侧重建自体动静脉内瘘，1例为介入治疗失败对侧人工血管，未行介入治疗直接内瘘结扎5例中的3例对侧重建内瘘；更换长期管11 例，其中未行介入治疗换长期管6例，未行介入治疗直接内瘘结扎5例中换长期管的2 例，介入治疗失败更换长期管3例；静脉造影显示狭窄程度轻无明显症状1例，未予处理。杨涛[4]等对88例肿胀手综合征的患者共行116例次介入检查治疗，发现多由于锁骨下静脉或头臂静脉狭窄甚至闭塞所致，单纯该两种原因或同时病变的占中心静脉病变原因的89．8％。施娅雪[5]等对51例使用自体内瘘或人工血管内瘘（前臂肱动脉一正中静脉人工血管襻式内瘘6例，上臂肱动脉一贵要静脉人工血管商桥式内瘘2例，头静脉一腕部或前臂中段桡动脉端侧自体动静脉通路35例，肘部肱动脉或近端桡动脉一头静脉或正中静脉自体动静脉通路8例。既往同侧颈内静脉或锁骨下静脉插管史23例，同侧心脏起搏器植入史1例。）的血液透析患者导致肿胀手综合征的研究发现，中心静脉狭窄或闭塞病变37例，占72.5%(37/51例)。其中狭窄病变18例，锁骨下静脉7例，无名静脉10例，锁骨下静脉、无名静脉各l处狭窄1例；闭塞病变19例，锁骨下静脉9例，无名静脉7例，腋静脉、锁骨下静脉闭塞l例，锁骨下静脉、无名静脉闭塞2例。50例病例均伴有病变部位远心端侧支开放。1例左锁骨下静脉狭窄病例同侧起搏器导丝通过。l例左无名静脉闭塞经CT证实为胸主动脉夹层动脉瘤压迫。
中心静脉置管是终末期肾病患者肾脏替代治疗最直接和不得已而为之的治疗方式，由于大多数患者对肾脏替代治疗的误解和曲解，心里抵触和拒绝肾脏替代治疗，经济因素也是他们担心的要素，总是到疾病的末期才就诊，这就导致了中心静脉置管率的升高和导致中心静脉狭窄的机率提高，为后期血管通路的建立带来一定的困难。血管通路建立后，由于回心血量的增加，血流动力学和剪切力的变化，血液流速增加，血流对静脉折弯处的静脉壁剪切力和冲击力也随之增加，静脉内膜损伤而激活凝血机制，导致相应部位的狭窄或闭塞。除此以外，解剖因素也行形成狭窄的原因，因头臂静脉位于胸骨和主动脉弓及其分叉之间，部分头臂静脉横跨于无名动脉之前，易受扩张动脉的挤压导致局部狭窄[6-7]。锁骨下静脉从腋窝穿越胸廓出口进入胸部时，在多个部位可受到周围骨骼、肌肉、肌腱、韧带等组织的压迫而导致狭窄，造成胸廓出口综合征[8]。(2)动静脉血透通路使静脉承受持续的高流量，增加了剪切应力、血小板聚集，导致内膜增殖，尤其是静脉分又部位、瓣膜部位的湍流更加重了血流动力学的变化[9]。 因此，慢性肾衰竭患者在进入终末期之前就应完成内瘘手术，避免病情紧急时须置管透析。必须置管时应选择合理的置管部位，减少导管留置时间，有助于减少中心静脉病变的发生。
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论文作者:戴文先 李文超 马昀
论文发表刊物:《医师在线》2019年1月1期
论文发表时间:2019/3/18
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