吴莹
黑河市第一人民医院 164300
【摘 要】目的：探讨头孢菌素在肾功能衰竭患者中的合理应用，并分析慢性肾衰竭患者头孢菌素类脑病的发病机制和临床特点、治疗方法。方法：对我院2014年1月-2015年1月共90例慢性肾衰竭患者使用头孢菌素类药物后出现的神经精神症状、治疗进行回顾性分析。结果：所有患者均停用头孢类抗生素，33例行血液透析治疗，25例行腹膜透析治疗，32例应用抗癫痫药物，2-5 天后89例患者症状缓解，1 例患者死亡。结论：肾衰竭患者使用常规剂量的头孢菌素可引起神经毒性，推测与患者血脑屏障的改变、药物的清除率降低以及游离药物浓度增高有关，肾衰竭患者在应用头孢菌素时需根据内生肌酐清除率调整剂量，一旦出现症状需及时停药。
【关键词】头孢菌素、肾衰竭、脑病
慢性肾衰竭患者机体免疫力低下，极易诱发各种感染，感染性发热是导致其住院的常见原因。随着抗菌药物的广泛应用，慢性肾衰竭患者发生药物性脑病越来越多。以下回顾性分析我院肾内科住院治疗过程中应用头孢菌素出现脑病的肾衰竭患者90例，分析其导致神经毒性的潜在致病机理，临床、脑电图表现以及可行的治疗方案。
1资料与方法
1.1一般资料
我院本组病例的入选有以下几种标准：第一种，各种原因所致的肾功能衰竭患者，均有应用常规剂量头孢菌素的病史；第二种，在治疗过程中发生其他原因无法解释的脑病；第三种，停用头孢菌素及相应的对症处理后症状消失；第四种，临床除外原发或尿毒症脑病、高血压脑病的患者。按以上标准选取我院2014年1月-2015年1 月90例慢性肾衰竭患者均为住院患者，其中男性40例，女性50例；年龄49-83，平均65岁，本组患者均在使用药物2-12天后出现出现中枢神经系统不良反应表现。45例中深昏迷、1例神志淡漠、3例失语并伴有烦躁不安、5例四肢不自主抖动、6例幻视幻听、20例回答不切题且兴奋多语、5例肌肉震颤、5例不认识自己家属。
1.2方法
患者中呼吸系统感染21例，泌尿系统感染39例，消化道感染7例，腹腔感染13例，鼻息肉术后预防性使用抗生素6例，肠梗阻患者4例，每天使用头孢吡肟2.0g者45例，头孢他啶 2.0-3.0g者23例，头孢曲松 2.0 g者2例，头孢哌酮 3.0 g者14例，头孢噻肟 2.0g者3例，头孢唑肟 2.0g者3例，用药后出现神经、精神症状以及脑电图表现的时间为3-6天不等。患者确诊为抗生素脑病后，立即停用头孢菌素，44例改用克林霉素磷酸酯或阿奇霉素。36例重度感染者改用盐酸去甲万古霉素，溶媒均为 0.9%氯化钠注射液100ml，疗程 4 -7天。10例感染基本控制者停用抗菌药。所有患者均给予脑蛋白水解物、依达拉奉等营养神经、清除氧自由基药物，烦躁明显或抽搐者给予地西泮静注以缓解症状。
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2结果
我们回顾性分析了慢性肾脏病患者90例（67例行规律血液透析治疗，23例行腹膜透析治疗）、急性肾衰竭患者9例，所有患者均是在临床用药的过程中逐渐出现意识障碍以及定向力障碍等症状，用药开始至出现症状的时间3-6天不等，平均（4.08±1.00）天，停药后症状缓解的时间介于2-5天之间，平均（2.93±0.58）天。
3结论
很早以前，科学家就在肾衰竭动物身上首次发现β-内酰胺类抗生素的致癫痫作用。近年来头孢菌素的神经毒性被越来越多地报道，尤其在老年、肾功能不全、有神经系统疾病患者中容易发生，神经系统症状主要表现为烦躁、失语、肌阵挛，扑翼样震颤，癫痫，昏迷等。在本研究的病例中排除透析不充分、水电解质及酸碱平衡紊乱、脑血管病变、血糖及其他药物所引起的神经精神症状等原因。故可确定为头孢菌素类药物引起的脑病。肾衰竭患者致头孢性脑病的发生，有以下几个机制：第一个，血脑屏障通透性的改变：肾衰竭患者，血脑屏障通透性改变，导致了胍类衍生物在脑脊液和脑组织的沉积，这些有毒的无机酸通过阻断氯离子通道，抑制了大脑对抑制性神经递质的反应，它们还能增加突触前神经末梢释放乙酰胆碱的量，通过血脑屏障氨基酸的改变引起谷氨酰胺的缺乏，以上因素的共同作用，导致了肾衰竭患者脑病发作阈值的降低。第二个，药物的排泄率降低：肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，头孢菌素类抗生素主要经肾排泄，肾衰竭的患者，肾小球滤过率降低，药物在体内的代谢受到一定影响，使用常规剂量或较大剂量抗生素后易在体内蓄积。因β-内酰胺化学结构的一部分与GABA的拮抗剂相似，故认为其血药浓度升高后可引起药物性脑病。第三个，游离药物浓度增高：低蛋白血症使游离血药浓度升高，代谢性酸中毒的存在使酸性药物（如头孢菌素）的血清游离水平升高，显示出较强的生物学效应和毒副作用，故肾功能衰竭患者可能只需要较低的总血药浓度即可达到疗效。临床上慢性肾衰竭患者发生感染时，不可避免使用抗生素治疗。所以在临床应用头孢菌素的过程中，如果患者出现非惊厥性癫痫持续状态，在排除其他原因引起的脑病，我们怀疑为头孢性脑病时，需及时停用或者避免使用头孢菌素，血液透析对其清除是有效的，必要时可加强透析治疗，小剂量抗癫痫药物也可行，对缓解患者症状也会有一定帮助。其次脑电图在头孢性脑病的诊断过程中是非常有用的，可以为该病的早期发现以及临床精确诊断提供依据。对于肾衰竭患者，尤其是老年患者，应用抗生素时要严格掌握用药原则和药代动力学变化，根据情况选用抗生素，明确药物的起始量和维持量，并根据监测情况小心调整药物剂量。
慢性肾衰竭患者头性肾衰竭患者免疫力低下，常易合并各种感染，在常用的抗生素中，头孢菌素类因其作用强、低毒、耐青霉素酶，且可静脉推注，避免输液量过多等优点，在临床上得到广泛应用。但慢性肾衰竭患者肾脏排泄率减低，用药后容易积蓄，引发脑病，出现精神症。故临床上慢性肾衰竭患者在应用头孢菌素类抗生素后如出现神经精神症状，要高度警惕该类脑病可能，应及早停药。患者多在2-6天内缓解，且不遗留后遗症。
参考文献：
[1]崔永军，万美燕，程海等.头孢菌素致肾功能衰竭患者脑病分析[J].中华肾脏病杂志，2014，25（1）：42-45．
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论文作者:吴莹
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/8
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