龙泉驿区妇幼保健院 四川成都 610100
摘要：目的：研究单次腰麻在血小板减少孕妇剖宫产术中的应用优势。方法：回顾我院2016年20例合并血小板减少孕妇剖宫产术在10ml注射器针头引导下进行单次腰麻完成手术的操作。结果：20例孕妇均穿刺成功，并且腰麻效果满意，满足手术的要求，产妇术后无硬膜外出血倾向及腰背痛和头痛等症。结论：在10ml注射器针头引导进行的单次腰麻，操作简便可行，损伤少，并发症少，值得在一定范围内进行推广使用。
关键词：单次腰麻；剖宫产；血小板减少
在剖宫产术中应用最广泛的麻醉方式是椎管内麻醉，但有时会遇到合并血小板减少的患者，妊娠期因为很多原因，血小板减少的发生率大约为10%[1]，妊娠时孕妇血液处在高凝状态，实验室检查血小板在（50-70）x109/L，凝血时间正常，伴（或不伴）刷牙后牙龈少量出血、皮肤碰撞后浅瘀斑。临床研究发现，全麻中胎儿娩出后1分钟和5分钟Apgar评分比椎管内麻醉低．但全麻与椎管内麻醉相比脐动脉pH值无明显区别。全麻母婴并发症可能性增加。单次腰麻用于合并血小板减少孕妇的剖宫产术中，镇痛效果明确，操作简单可行，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
20例孕妇剖宫产手术，ASAI-II级，年龄24-37岁；体重57-70kg，术前检查均无腰椎畸形，心电图均正常。PLT最低58x109/L.，最高72 x 109/L。其余系统末见异常。麻醉包采用一次性蛛网膜下腔阻滞穿刺包，引导针采用10ml注射器针头。
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1.2麻醉方法
孕妇入室常规吸氧、补液，左侧膝胸位，定位腰3-4棘突间隙（L3-4）或腰2-3棘突间隙（L2-3）作为穿刺点，采用正中入路的方法，首先常规采用1%利多卡因2ml局部麻醉，再把10ml针头从棘突间隙垂直进针约2-3cm，，肥胖病人10ml针头可以全部置入，再将26G腰麻穿刺针置入10ml针头，缓慢进针，当腰麻针穿破硬脊膜和蛛网膜时都会有比较弱的突破感，当拔出腰麻针针芯，见有脑脊液自然流出时，将0.75%盐酸布比卡因2ml抽吸脑脊液至3ml，充分混合成等比重后缓慢注人0.5%盐酸布比卡因1.8-2.2ml，边推药边询问孕妇下肢麻醉感觉，确定麻醉药物有效到达蛛网膜下腔。再把10ml针头和腰麻穿刺针一起拔出，用麻醉包内敷贴固定好穿刺点。孕妇转为平卧位，待麻醉平面稳定达到手术要求后开始消毒手术。
2.结果
20例剖宫产产妇，单次腰麻的镇痛效果很好，肌松满意，测试平面最高达T4，最低达T6，满足手术的要求，并且术后72h随机访问产妇都没有出现硬膜外血肿、硬膜外出血、腰背部疼痛、头痛以及神经系统并发症等。
3.讨论
正常孕妇妊娠早期血小板稍有减少，末期增加，产后可升至500 x109/L，2周左右恢复正常[2]。椎管内麻醉的安全性大体上取决于血小板的数量和功能，当普通患者的血小板低于50x109／L时，手术创面渗血的可能性增多，当普通患者血小板低于20x109/L时，自发性出血的机率会增加。并且妊娠期间凝血系统有很大的变化，血小板因子XI和XIII会减少外，其他的凝血因子都会增加，除了纤维蛋白原含量由孕前2.5-4g/L增加到6g/L外，大多数凝血抑制因子的含量基本没有变化，而新生成的血小板多为“年轻”型，其粘附止血功能比较强，再加上妊娠晚期产生的如凝血酶、腺苷、花生四烯酸等一些物质可增强血小板的功能，故而奸娠期间孕妇处于高凝状态[3]。但仍有部分孕妇整个孕周血小板数量一直低于正常值，经过围产期处理后无明显好转，原因不明确，且产科手术多属于急症，采用全麻不能够充分保证禁食禁饮，容易因呕吐、返流而致误吸[4]。孕期呼吸系统粘液增多，气道水肿，多属困难气道，增加插管难度，难以确保气道有效通气。全麻操作管理比较复杂，对技术、设备要求较高，全麻药物对新生儿，特别是已有胎窘的慢性缺氧新生儿会在一定程度上影响Apgar评分，因此，全麻一般只在其他麻醉方式禁忌时采用。临床研究认为，经过慎重的风险评估，血小板在60x109/L以上实施椎管内麻醉亦可成功，血液学专家认为，如果血小板＞50x109/L时且血小板的功能正常即可实施椎管内麻醉。本次观察20例血小板合并减少孕妇（PLT58--76 x 109/L），采用单次腰麻能够让硬膜外血肿的发生率降低，因为血小板减少产妇的硬膜外血肿的发生多与置入硬膜外导管次数与置管动作的粗暴而损伤血管有关。但单次腰麻存在麻醉失败或麻醉不完善的可能。所以，10ml的针头必须正中穿入固定，然后腰麻针缓慢置入，慢慢体会阻力的变化，直至脑脊液流出，确保麻醉药物有效进入蛛网膜下腔，且患者自诉下肢有麻木无力感出现是腰麻的操作关键点。
在全面评估的前提下，单次腰麻对妊娠合并血小板减少孕妇剖宫产术的麻醉是安全有效的，能够减少全麻对新生儿的影响，降低孕产妇、新生儿医生的顾虑和家属的经济压力，且单次腰麻操作简单、快速、有效，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]Sainio S，Kekomaki R，Riikonen S，et al. Maternal thrombocytopenia：a population based study[J]. Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica，2000，79（9）：744-749.
[2]谭秀娟，李俊成主编．麻醉生理学「M：．第l版．北京：人民卫生出版社，2000，158.
[3]刘英.妊娠期血小板减少症两种分娩方式的临床对比研究[J] .中外医学研究.2012，10（20）：140.
[4]李国艳，甘蓉辉，周晖.腰麻在血小板减少症产妇剖宫产中的应用[J].四川医学.2007，11（28）：1281-1282.
论文作者:牟清秀
论文发表刊物:《健康世界》2017年18期
论文发表时间:2017/11/16
标签：血小板论文; 孕妇论文; 全麻论文; 针头论文; 椎管论文; 血小板减少论文; 蛛网膜论文; 《健康世界》2017年18期论文;