（1广州市增城区人民医院信息科病案室 广东广州 511300)
（2广州市增城区人民医院产科 广东广州 511300）
（3广州市增城区人民医院口腔科 广东广州 511300）
【摘要】目的：探讨影响妊娠期高血压疾病国际疾病检索分类标准（ICD-10）编码准确性的原因分析。方法：采用随机分层抽样法选取2013年9月-2016年9月期间我院病案管理系统中编码为O10.0、O11.x、O13.x、O14.9、O14.1、O15的病例100份，通过病历系统对病历进行逐份检查，分析记录所有病例的ICD-10编码情况。结果：100份病案中，编码有误的病案有25份，1妊娠合并慢性高血压无伴有有意义蛋白尿，2慢性高血压合并子痫前期，3妊娠合并高血压无伴有有意义蛋白尿，4轻度子痫前期，5重度子痫前期。结论：部分编码员对产科疾病编码概念不清容易混淆，不具体区分疾病相似临床表现，并且不注意阅读病案中患者的检查结果，欠缺和临床医生沟通等情况，且临床医师对疾病icd-10分类知识不够了解及诊断和病历书写不重视，应加强和制定相关干预措施分析编码错误原因并提出减少编码错误的措施以确保妊娠期高血压疾病ICD-10编码的准确率。
【关键词】妊娠期高血压疾病；国际疾病检索分类标准；编码；准确性；原因分析
【中图分类号】R714.24+6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）10-0062-02
妊娠期高血压疾病是临床上常见的一种产科疾病，发病率约为5～10%，是孕产妇死亡的第二大原因，可导致高血压、蛋白尿、水肿等症状，其治疗目的在于防治重度子痫前期和子痫的发生，以减少母婴死亡的风险[1]。而ICD-10编码是临床上通用的一种编码方式，由世界卫生组织（WHO）制定，可依据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性进行编码分类，可使疾病名称标准化、格式化，有利于对疾病进行医疗和行政管理[2]。对此，本研究通过统计病案管理系统中妊娠期高血压疾病o10-o16编码情况并分析影响其准确性的原因，为指导提高临床编码准确性提供依据，结合此系列疾病存在自身的一些特点，具体陈述旨在共同学习探讨提高编码员加深理解此类疾病编码方法避免过程中出现常见的错误，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 资料来源
采用随机分层抽样法选取2013年9月-2016年9月期间我院病案管理系统中ICD-10编码为O10.0、O11.x、o12、O13.x、O14.9、O14.1、O15的病例100份，年龄19～43岁，平均年龄（31.48±10.11）岁。
1.2 方法
先通过查阅文献和与临床医生沟通以明确妊娠期高血压疾病的关概念后，通过病历系统对病历进行逐份检查，再结合不同疾病编码有不同分类轴心，根据患者的既往史、个人史、检查结果，病情发展，特有时间等情况分析记录所有病例的ICD-10编码情况。
1.3 评估标准[3]
妊娠期高血压疾病ICD-10编码分类：妊娠期高血压编码O13.x，不伴有有意义的蛋白尿；子痫编码为O15，伴随在o10～o14和o16情况后发生的惊厥，按发生时间分类（产前子痫-发生在妊娠晚期或临产前），（产时子痫-发生于分娩过程中），（产后子痫-发生于产后24小时内）；慢性高血压并发子痫前期编码为O11.x；妊娠合并慢性高血压编码为O10.0；子痫前期编码为O14，其中子痫前期依据临床表现分为：轻度（血压≥140/90nlnlHg，随机尿蛋白±）编码为O14.9，重度（血压≥160/110nlnlHg随机尿蛋白＋＋以上）编码为O14.1。
2.结果
2.1 100份病案编码检查结果
100份病案中，编码有误的病案有25份，总编码错误率为25.00%，有10例重度子痫前期病例错误编码为O14.9，有3例轻度子痫前期病例错误编码为O14.1，有2例慢性高血压并发子痫前期错误编码为O13.x，有1例妊娠合并慢性高血压错误编码为O13.x，有9例妊娠合并高血压编码错误为o10.0；子痫o15有2病例，编码正确。妊娠水肿和蛋白尿不伴有高血压有2例，编码正确；本次抽样没发现编码为o16的病例。见表1。
3.结果
ICD-10将妊娠期高血压和妊娠合并慢性高血压区分；先兆子痫临床表现的分类不同编码不一样；慢性高血压合并子痫前期和轻度先兆子痫的混淆；虽然多数编码员均可很好地熟悉该疾病的编码方法，但由于部分编码对病案没有仔细阅读推敲，欠缺与临床医生沟通，还有临床医生书写病历不规范不标准，影响了编码的准确性[4-5]。
3.1 重度子痫前期病例错误编码为轻度子痫前期
本研究中有10例O14.1病例错误编码为O14.9，其病历记录为：7例病例以无高血压病史和重度子痫前期入院并予以降压治疗，病情转归出院诊断为轻度子痫前期，3例病例以无高血压病史和重度子痫前期入院并持续予降压治疗至临床分娩后出院前诊断为轻度子痫前期，上述病例根本原因是由妊娠而引起高血压且伴有有意义的蛋白尿，但因治疗改善出院诊断轻度子痫前期后编码为O14.9，实际仍应以重度子痫前期编码为O14.1。
3.2 轻度子痫前期病例错误编码为重度子痫前期
本研究中有3例O14.9病例错误编码为O14.1，其病历记录为：1例病例既往无高血压病史和轻度子痫前期入院并予以降压治疗，治疗效果欠佳，尿蛋白±，被编码至重度子痫前期；2例病例以无高血压病史和轻度子痫前期入院并予降压治疗，病情转归血压稳定，但分娩前3d血压持续升高并伴有蛋白尿检查显示(++)，临床诊断为重度子痫前期而编码员也错误编码为o14.1，上述病例根本原因是由妊娠而引起高血压但无伴有有意义的蛋白尿，因治疗转归，实际应以轻度子痫前期编码为o14.9。
3.3 慢性高血压并发子痫前期错误编码为妊娠期高血压
本研究中有2例慢性高血压并发子痫前期错误编码为O13.x，其病历记录为：病例既往有高血压，现合并妊娠35w产检发现尿蛋白增加血压有上升cuixi入院并予以降压治疗，病情转归至血压复常，但分娩时血压升高至临床诊断高血压，其原因是非妊娠引起的高血压，但因治疗恢复转归而分娩时高血压升，实际编码为O11.x。
3.4 妊娠高血压疾病错误编码为妊娠期合并慢性高血压疾病
本研究中有8例妊娠伴高血压错误编码为O10.0，有1例既往无高血病史但有1型糖尿病史，孕36w产检时发现血压偏高，尿蛋白-，要求住院动态观察和治疗，经治疗血压正常要求剖宫产终止妊娠，被误编码为O10.0；另1例既往无高血压病史但有妊娠高血压病史，孕3产1，这次孕38w产检发现血压升高，尿蛋白-，立即住院降压处理，血压稳定后要求终止妊娠，编码错误为o10.0；有6例病例既往无高血压，妊娠晚期发现高血压，原因有：（1）妇产科的医生对产科疾病的诊断书写不重视，把妊娠期高血压的诊断写成高血压期妊娠到病案首页诊断栏中，（2）由于编码员只凭医生在病案首页中书写的诊断得到编码而没有认真阅读入院记录或住院记录中的患者既往史、个人史和检查结果错误编码为妊娠期高血压疾病O10.0。
3.5 子痫是在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作伴昏迷，包括伴随在o10～o14和o16情况后发生的惊厥昏迷，分类轴心;子痫发生时间即孕产妇在妊娠晚期或临产前和生产过程中和产后24小时内发生的抽搐伴昏迷编码分别为o15.0、o15.1、o15.2而o15.9是子痫发生时间没确定。O12是妊娠水肿或伴有蛋白尿但不伴有高血压的。
4.小结
综上所述，疾病的细微差别对icd-10编码影响较大，倘诺编码员意识不到这个差别，会导致分类错误和编码准确性，影响疾病分类质量，要想提高此类情况的准确性，编码员腰具备一定医学基础，还有医学临床知识，多了了解疾病的命名标准及变化，对疾病有正确及全面了解，才能对疾病正确分类，其次编码员在进行疾病分类时，不要只浏览病案首页上的诊断，还要仔细阅读病案内容，了解疾病发生、发展、转归情况、用药治疗过程等，参照病案首页诊断综合分析进行正确编码，还有编码员应具备较高的icd-10编码技能，熟悉掌握编码原则、方法，各种工具书使用方法。同时，建议有条件医院对临床医生定期规范疾病编码相关知识培训，使临床都了解疾病icd-10编码规则并提高规范的诊断率，加强和制定相关干预措施以确保妊娠期高血压疾病ICD-10编码的准确性。
【参考文献】
[1] Atiba AS，Abbiyesuku FM，Niran-atiba TA，et al.Free radical attack on membrane lipid and antioxidant vitamins in the course of pre-eelamptie pregnancy[J].Ethiop J Health Sei，2014，24(1)：35-42.
[2]赵君，李霞，田爱平，等.标准化流程的病残儿ICD-10疾病名称自动归类研究[J].中国计划生育学杂志，2013，21(7)：436-440，448.
[3]张静媛.关于妊娠期高血压疾病患者的ICD-10编码探讨[J].中国实用医药，2014，9(20)：261-262.
[4]高丽华.正确使用妊娠、分娩、产褥期疾病或并发症的ICD-10编码[J].航空航天医学杂志，2012，23(3)：373-375.
[5]于梅芳，张海耀.流产结局的妊娠疾病和操作编码分析[J].中国病案，2014，15(10)：42-43.
论文作者:温维鲜1,段华英2,温满容3
论文发表刊物:《心理医生》2017年10期
论文发表时间:2017/5/25
标签：高血压论文; 疾病论文; 病案论文; 病例论文; 编码员论文; 错误论文; 蛋白尿论文; 《心理医生》2017年10期论文;