杨志刚 叶俊星 王松华 查涛 戴涟生
（无锡市第三人民医院骨科 江苏 无锡 214000）
【摘要】 目的：探讨闭合复位失败的股骨粗隆下骨折的治疗方法和疗效。方法：2010年7月至2015年10月闭合复位失败的股骨粗隆下骨折20例，男13例，女7例。骨折按照Ｒussell-Taylor分型:ⅡA型7例，ⅡB型13例。患者均采用骨折局部有限切开复位+股骨近端髓内钉(PFNA)螺旋刀片型治疗,术后统计患者骨折愈合时间，并对创伤性髋关节恢复效果进行评估。结果：20例患者均正常随访（失访者）,随访时间3～18个月,平均12个月。骨折愈合时间为12～20，平均愈合时间（16.25±4.19）周。评定疗效优良率为90%（18/20）,所有病例均无移位、断钉、切口愈合不良、肌肉挛缩、畸形愈合发生。结论：PFNA内固定治疗股骨粗隆下骨折闭合复位失败的疗效可靠，可有效促进骨折愈合，有助于恢复局部正常功能，控制畸形愈合等并发症风险，在股骨粗隆下骨折治疗中应用价值较高。
【关键词】 股骨粗隆下骨折；螺旋刀片型股骨近端髓内钉；有限切开复位
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）16-0188-02
Limited incision reduction in the treatment of subtrochanteric fracture with PFNA
【Abstract】Objective To investigate the effect of limited incision for the reduction of subtrochanteric fractures treated with PFNA.Methods In July 2010 to October 2015 closed reset failed femoral trochanter fracture under 20 cases, 13 cases of male, female 7 cases. Fracture according to Russell - Taylor points: Ⅱ type A 7 cases, Ⅱ 13 cases of type B. Fractures are used in patients with locally finite open reduction plus proximal femoral intramedullary nailing (PFNA) spiral blade type treatment, postoperative patients with statistical fracture healing time, and to evaluate effect of traumatic hip joint recovery.Ｒesults 20 patients were all normal follow-up (visitor), followed up for 3 ~ 18 months, an average of 12 months. Fracture healing time of 12 ~ 20, the average healing time (16.25 + 4.19) weeks. Evaluating curative effect was 90% (18/20), all cases had no shift, screw breakage, poor healing of incision, muscle contracture, malunion.Conclusions PFNA internal fixation to treat femoral trochanter fracture closure reset failed curative effect is reliable, which can effectively promote the fracture healing, help restore local normal function, control the malunion complications such as risk, under the femoral trochanter fracture treatment in higher application value.
【Key words】Femoral trochanter fracture; Spiral blade type proximal femoral intramedullary nail; Limited open reduction
股骨粗隆下区域是坚硬的皮质骨，因而应力较为集中，一旦受到外力撞击或暴力损伤较容易发生粉碎性骨折[1],多数患者闭合复位治疗效果不够理想，同时也是手术治疗中最困难的一种。大部分患者通过牵引床牵引可获得较好的骨折对位情况，可行闭合复位内固定术，但少数患者即使通过牵引也不能获得较好的对位情况，需行部分切开复位，然后行PFNA内固定。笔者从2010年7月至2015年10月,采用骨折局部有限切开复位+螺旋刀片型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆下骨折20例,取得良好效果,现报告如下。
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1.资料与方法
1.1 一般资料
本组20例,其中男13例,女7例；年龄28～62岁,平均40.6岁。致伤原因:车祸伤8例,跌摔伤12例,均为闭合性损伤。骨折按按照Ｒussell-Taylor分型:ⅡA型7例，ⅡB型13例。所有病例均采用骨折局部有限切开复位PFNA(长度240～300mm)治疗。
1.2 手术方法
入院后常规行持续胫骨结节牵引3～4d，调整内科疾病(血压、血糖)至稳定后手术。麻醉采用腰麻或全身麻醉，仰卧位，双下肢固定于牵引床。患肢牵引恢复基本力线，骨折块错位明显，股骨大粗隆下骨折区域做长约6cm纵形皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织、髂胫束，纵形劈开，复位后用复位钳临时固定长斜行骨折块。此时继续牵引，患肢内旋，C臂机透视调整骨折对位至位置可，于大转子近侧5cm做一长4～6cm纵形皮肤切口,逐层切开皮肤组织及筋膜,用手指摸到大转子顶部,选择大转子顶部偏内侧前中1/3交界处为进针点,钻人导针穿过骨折端,C型臂X线机透视导针位置满意,扩髓后置入240～300mm的PFNA主钉,向股骨颈打入适当长度（90～110mm）的螺旋刀片1枚,在骨折远段钉入1枚锁钉。C型臂X线机再次透视骨折复位及内固定位置均满意，骨折处予1～2道钢丝或钛缆固定，常规冲洗切口、止血后逐层缝合，不放置引流管。
1.3 术后处理及康复
术后不需再用外固定。常规24～48小时内抗生素治疗，术后回到病房后，立即进行低分子肝素皮下注射，12～14天拆线。患者离院后，以30d为一个随访周期，患者每月来院行X线片检查。复查X线片示骨痂形成，且骨折对位良好后，可搀扶床头或拄拐部分负重。
1.4 观察指标
术后参照由Sanders等[2]推荐的创伤性髋关节等级评分： 优，55～60分；良44～54分；中，35～45分；差，≤34分；优良率＝（优+良）/样本数。
2.结果
20例患者均正常随访（失访者）,随访时间3～18个月,平均12个月。骨折愈合时间为12～20，平均愈合时间（16.25±4.19）周。评定疗效:优7例,良11例,中2例，无差者,优良率为90%（18/20）,所有病例均无移位、断钉、切口愈合不良、肌肉挛缩、畸形愈合发生。
3.讨论
股骨是人体承力的最长骨骼，也是暴力、外伤侵害中骨折的高发为主，而骨折后的复位效果直接影响远期疗效。当前，随着骨折内固定技术和材料的不断发展和成熟，已经成为股骨骨折治疗的主要术式，而有限切开复位PFNA内固定是一种较为可靠术式，广泛应用于股骨骨折治疗中。股骨转子下骨折一般指小转子以下5cm的骨折，临床治疗有髓外固定和髓内固定等不同方法[3-4]。在低能量损伤中,则以高龄骨质疏松患者为多,并随着人类预期寿命的延长和老年社会的到来,股骨粗隆下骨折发生率逐渐增加[5]。目前多数学者主张早期手术治疗,以获得坚强。
3.1 PFNA的优点
粗隆下骨折是高应力集中造成的骨折,对内固定强度要求高。PFNA是在PFN的基础上设计出来的，其抗旋转和支撑效果明显优于PFN，从而有效促进骨折愈合[6]。此外PFNA所采用主钉近侧 6°的外偏角，更符合股骨近端的解剖生理学特点，方便了主钉从大转子顶部插入。同时，PFNA所采用的动、静力相结合的远端锁定设计，有效避免了术后主钉钉尾处的骨折。微创 PFNA髓内固定术，主要是利用骨折端软组织的合页作用，对骨折碎片进行复位，其对骨块的解剖对位无特殊要求，有效避免了对骨折端和软组织的剥离，使骨折端生物力学环境得以保护，更有利术后患者功能康复[7]。
3.2 粗隆下骨折局部PFNA内固定的优势
股骨粗隆下骨折是一类复杂的股骨骨折，闭合复位失败相对较高，而近年来文献报道显示，有限切开复位PFNA（螺旋刀片型）内固定模式应用于闭合复位失败治疗效果可靠，故本次研究对其治疗效果进行了研究，结果显示骨折愈合良好，关节功能恢复较好，优良率达到90%，可知该术式疗效可靠。近年来, 大量文献均强调髓内固定,部分粗隆下骨折患者，尤其是内侧的长斜性骨折,骨折块很难满意复位[8-9]。因此，我们运用有限切开复位等方法来辅助复位，力争骨折达到满意复位,切开区域仅限于扩髓前先在粗隆下骨折区域作小切口，切开后迅速用复位钳大致解剖复位骨折块，因为选用合适的PFNA内固定后骨折块基本是稳定的。为防止肢体活动时骨折端产生的位移影响骨折的愈合，可予1～2道钢丝或钛缆固定骨折块，具体视术中骨折固定后稳定程度而定。这种有限切开复位对局部血运无严重影响, 不仅能达到满意复位, 同时也便于保证后续的正确的扩髓通道, 防止放置 PFNA 主钉后断裂。
3.3 存在的不足
由于本次统计只有20例病例，观察的结果未能完全表现出骨折类型及愈合的多样性，在以后的临床工作中我们将进一步关注此类患者，为临床工作提供更全面的数据。
综上所述，PFNA 内固定治疗股骨粗隆下骨折闭合复位失败的疗效可靠，可有效促进骨折愈合，有助于恢复局部正常功能，控制畸形愈合等并发症风险，在股骨粗隆下骨折治疗中应用价值较高。
【参考文献】
[1]张丛笑, 杨明连, 刘新房.R eson 交锁髓内钉与加长DH S 钉治疗股骨转子下骨折的比较 [J]. 中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (12) :1343-1346.
[2]Sanders R, R egazzoni P ,Routt M L. T he treatm ent of subtrochanteric fractures of the fem ur using the dy2 nam ic condylar screw [ A ]. A tlanta: P resented atAm erican A cadem y of O rthopaedic Surgeons A nnual M eeting, 1988.
[3]郑志荣，叶小雨，王勇等． 股骨近端锁定钢板在粉碎性股骨转子下骨折中的应用［J］．临床骨科杂志，2011，14(4) :457．
[4]Parker M J，Handoll H H． Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults［J］．Cochrane Database Syst Ｒev， 2010，(9) : CD000093 ．
[5]曹露,李晓林.老年股骨近端骨折治疗的研究进展[J].实用骨科杂志,2010,16(02):121-124.
[6]Simunovic N,Devereaux PJ,Sprague S,et al.Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications:systematic review and meta-analysis[J].Canadian Medical Association Journal,2010,182(15):1609-1616.
[7]李才应，平国，马波 PFNA 微创治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析《中国医学工程》2014，1（22）：96.
[8] 邱贵兴.骨科学 [M]. 第1版.北京: 人民卫生出版社,2006: 344.
[9]蔡迎峰,陈胜, 张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志,2001, 16 (3 ) :179-181.
论文作者:杨志刚,叶俊星,王松华,查涛,戴涟生
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第16期
论文发表时间:2016/6/23
标签：股骨论文; 患者论文; 转子论文; 疗效论文; 术后论文; 切口论文; 局部论文; 《医药前沿》2016年6月第16期论文;