熊章霞 刘伟 毛静玲
（皖南医学院附属弋矶山医院手外科 安徽芜湖 241000）
【摘要】灵敏高效的观察指标对皮瓣移植术十分重要。针对护理人员循环观察经验有限的科室，我们设计了“再植肢（指）和组织移植术后循环观察表”，指标全面，内容丰富，实现了循环观察的灵敏性、瞬时性和汇总性。通过对我科106例皮瓣移植手术后的实际运用，能及时早期发现血管危象，对挽救皮瓣，减少皮瓣局部坏死起到至关重要的作用。
【关键词】皮瓣；血管危象；表格；创伤
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）14-0063-04
【Abstract】It is very important to survey the grafting flap with some sensitive and efficient parameters. In order to improve the experience of primary doctors and nurses in observation on flap microcirculation in our ward, we designed the new table of observation on replanted limbs (fingers) and flap microcirculation. It had some special characters such as overall parameters, rich content, high sensitivity, real time application and collection. Through its clinical application on 106 flaps in our department, the important work had been proved in early detecting vascular crisis to salvage flap or to decrease local necrosis.
【Key words】Flap; Vascular crisis; Table; Injury
肢体的大面积皮肤软组织缺损常常是创伤外科医生面临的难题，尽管目前创面负压引流技术的推进，使得绝大部分创面最后得以用植皮解决，但治疗周期长，费用高昂，肢体术后功能障碍，甚至继发感染后保肢失败等不利因素[1-2]，使得运用显微外科技术做皮瓣移植尽早修复创面仍然是优秀的选择。但血管危象导致的皮瓣坏死一直是皮瓣手术的最担心问题[3]。为避免皮瓣移植术后缺血坏死，需要对术后循环状态进行严谨周密的观察，因此灵敏高效的观察指标对皮瓣移植术成败十分重要。
针对我科室成立时间短，科室内护理人员观察循环变化的经验有限，为了更好的配合医生开展皮瓣移植手术，我们设计了“再植肢（指）和组织移植术后循环观察表”，实现了循环观察的周密性、灵敏性和汇总性。对2011年7月～2015年7月期间我科106例皮瓣移植手术，术后运用该循环观察表检测微循环变化，能及时早期发现血管危象，对挽救皮瓣，减少皮瓣局部坏死起到至关重要的作用。现将其介绍如下。
1.临床资料
106例皮瓣移植手术，男性72例，女性34例；年龄60～19岁，平均31.4岁；其中游离皮瓣42例，穿支皮瓣28例，轴型转移皮瓣36例；上肢皮瓣44例，下肢皮瓣62例；皮瓣的手术距离受伤时间平均8.4天。
再植肢（指）和组织移植术后循环观察表（表1），包括六项主要观测指标：皮肤颜色，分为正常、苍白、暗红、红紫、紫红和紫黑六个级别；肿胀度分为正常（-）、轻度（+）、中度（++）和重度（+++，有水泡）；皮温分高、正常和低三种程度；皮肤张力分为高、正常和低三种程度；毛细血管充盈分快、正常和慢三种速度。记录频率可以根据医嘱从15分钟至4小时每次，必要时科随时调准，并且可以记录皮瓣具体的变化部位。在术后观察中，护理人员如发现一项以上指标出现异常，即可向值班医生汇报并记录；值班医生可根据观察表记录的汇总信息和变化过程及早诊断和及时治疗。以后再根据观察表的指标变化判断病情走向和评估治疗效果。
表1 再植肢（指）和组织移植术后循环观察表
2.结果
运用“再植肢（指）和组织移植术后循环观察表”监测循环变化，早期发现12例出现血管危象，其中动脉危象4例，8例静脉危象，平均发现时间为术后10.6小时。
（1）6例早期发现后诊断为血管危象，4例拆除部分缝线，清除血肿，2例重新吻合血管，经过积极处理后皮瓣全部存活。
（2）4例早期发现后，经拆除张力大的缝线，抗凝处理后远端出现小部分坏死，经换药后创面愈合。
（3）还有2例动脉危象发现指标异常，但对病情的判断失误，处理不当出现完全坏死。
典型病例一
患者，男，21岁。因“外伤致右足出血、疼痛、活动受限6小时余”而入院。查体：神清，右足敷料包扎中，有血染，末梢血运差，活动明显受限，感觉麻木。X-ray示：右足跗骨多处粉碎性骨折并脱位。诊断为：右足毁损伤。急诊在全麻下行“右足再植、VSD负压引流术”。3周后，因足前方皮肤软组织缺损（图1）在全麻下行“腓肠神经营养皮瓣修复右足皮肤缺损、皮瓣供区植皮术”，术中（图2）皮瓣颜色正常，术后4小时开始出现静脉危象，“再植肢（指）和组织移植术后循环观察表”已经提示皮瓣局部出现暗红颜色，值班护士根据病情记录向值班医生汇报，医生未及时处理，肿胀从+逐步发展至++，暗红颜色加深，面积扩大明显，早查房时发现皮瓣几乎全部变暗红色（图3），立即予拆缝线减张，皮缘放血，血管蒂减压，加强抗凝处理，2小时后皮瓣颜色开始减退（图4），术后第3天皮瓣坏死面积固定在边缘2cm左右（图5），术后3周，坏死部分切除，植皮修复创面（图6）。
图1 图2
图3 图4
图5 图6
典型病例二
患者，女，49岁。因“外伤致右上肢出血、疼痛、活动受限2小时余。”而入院。入院查体：右上臂、前臂畸形表现，可于右上臂触及骨擦感，右前臂远端及腕部毁损表现，广泛皮肤缺损，深部软组织外露，污染极为严重，创面内可见碎玻璃等异物，肌腱、肌肉等软组织挫伤极为严重，右手红白反应不明显，右肘、腕手指屈伸活动障碍，感觉麻木。辅检：X-Ray：右上肢多发骨折、肋骨多发骨折。诊断考虑为多发伤：（1）多发肋骨骨折、创伤性湿肺（2）右上肢毁损伤：右肱骨干、尺桡骨骨折；尺神经、正中神经损伤；尺动脉、桡动脉损伤。急诊行清创，血管吻合术，术后入院后予以完善相关检查，于2周后在全麻下行“右前臂清创、右肱骨干、尺桡骨骨折切开复位内固定、游离股前外侧皮瓣修复右前臂皮肤缺损+取皮植皮术”。术后当天夜里出现动脉危象，表格提示皮瓣颜色苍白，不肿胀，皮温尚正常，但值班医护人员未能及时发现危象已经发生，为做任何处理，直至术后72小时主刀医生发现异常（图7），皮瓣未得到很好充盈，历经抗凝、放血和血管探查重新吻合血管，皮瓣仍出现不可逆性干瘪、硬化、失去光泽（图8），最后全部坏死。
图7 图8
3。护理讨论
3.1 表格中包含的指标全面，内容丰富，有较高的反应血管危象的灵敏度
几乎大多数文献均建议严密观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈反应，以利早期发现和处理血运异常[4-6]。我们的表格中还增加了肿胀度、张力和小切口放血等另外三项观察指标。
皮瓣的颜色变化复杂，尤其对我科年青的医护人员来说，很难掌握血管危象早期的皮瓣颜色变化所含的信息。为此，根据笔者的经验和文献知识[6-8]，将皮瓣的颜色变化分成正常、苍白、暗红、红紫、紫红和紫黑六个级别。正常的皮瓣颜色为红润，鲜红色带有湿润感为最佳。动脉危象早期皮瓣颜色转苍白，静脉危象则出现点状花斑，如果不及时处理，危象加重，皮瓣颜色转为暗红，进一步恶化则转成红紫，直至紫红，紫黑。本组有6例血管危象我们观察到早期的苍白和点状花斑，引起医护人员足够重视，经及时拆缝线和清除淤血块后，皮瓣得以存活。我们认为直到皮瓣颜色出现暗红之前，如能及时彻底处理，皮瓣的抢救仍可能成功，但出现红紫颜色及以后的颜色，则表示微循环的破坏严重，皮瓣最终坏死的结局很难改变。
皮肤温度常能反应微循环状态，尤其动脉危象是皮温降低是灵敏指标，测量皮瓣温度最好与正常组织对比，多点测定，尤其血管栓塞的部位不同，缺血时间的长短和再灌注损伤的程度也不同，记录皮温时可将皮瓣分区记录[9]。但需要指出的是，皮温变化较易受到环境温度的影响，大面积皮瓣的温度更易受到创伤肢体温度的干扰，所以皮瓣温度应该结合其他指标综合分析更有意义。
毛细血管充盈反应时间一般为1～2秒，3秒以上为缓慢，低于1秒判定为偏快。偏快一般出现于静脉回流受阻，早期静脉危象也可表现出毛细血管充盈反应快，颜色暗红[10]。而毛细血管充盈反应缓慢更有意义，可以特征性反应出动脉危象的早期变化，刚开始时，毛细血管反应缓慢但始终存在，需立即处理；若毛细血管反应消失，则动脉完全栓塞。
肢体的肿胀度是微循环灌注的灵敏指标，从正常（-）到水泡出现（+++），分成4个级别，做到量化程度，使得观察指标详细精准[5、9]。尽管有文献认为皮瓣的肿胀度指标没有断指的可靠[11]，但我们的经验是一旦皮瓣手术后4～6小时肿胀度仍低于+，则应该考虑动脉危象可能，尽早处理甚至血管探查也不为过。我们有两例动脉危象就是早期出现肿胀度不足，其他指标全部正常，直至第3天和第4天才出现颜色、皮温和毛细血管反应等明显改变，手术探查已经失去重要意义，最终皮瓣全部坏死。当然静脉危象出现时肿胀度逐渐加重是大家的共识。所以我们的经验是肿胀度偏低或正常是反应动脉危象的早期信号。
张力指的是皮瓣的弹性变化，正常的微循环灌注时皮瓣有一定的弹性，当出现动脉危象时组织灌注不足状态下皮瓣弹性缺乏，及张力降低；当静脉危象时微循环内血液开始淤积，皮瓣弹性增高，张力升高，直至变硬；需要注意的是当动静脉同时出现问题时，张力变化不明显[12]。
小切口放血运用频率较低，一般在出现血管危象后配合其他处理，辅助小切口放血改善微循环灌注，同时监测循环状态。尽管这种监测循环的方法可靠[13]，但存在有创，出血较多等缺点，我们也只在8例血管危象发生后使用过，其中3例因放血过多出现轻度的低血容量休克，不得不停止放血。我们建议虽效果不错，但必要时才选用。
“再植肢（指）和组织移植术后循环观察表”包含以上六种监测内容，任一种及以上指标异常，均应引起医护人员的重视。全面的指标，丰富的内容，更加保障了反应血管危象的较高灵敏度。
3.2 表格反应的信息瞬时化，汇总化
“再植肢（指）和组织移植术后循环观察表”设计了可变动的观察频率，一般在术后24小时内每30分钟观察并记录一次，24～48小时内，根据医嘱可调节到每1小时一次，以后可2小时一次记录。我们对发生血管危象或考虑有循环异常时段可以每15分钟记录一次，使表格的信息能实时反应皮瓣的循环状态。值班护士可以根据实时观察到的异常信息立即向值班医生报告，值班医生和主刀医生也可以根据这种瞬时化的表格信息随时掌握皮瓣所处的状态。
表格的另一个优点是将信息集中体现在一张纸上，能使医护人员一目了然地掌握全部信息的变化过程，这种汇总化的优势在早晚查房时更能体现，管床医生或主刀医生能在很短的时间内了解到皮瓣有关的全部信息，能使诊断更加准确、及时，也能根据各指标变化过程制定处理方案，判定治疗措施的效果。我科因年青的医护人员多，经验不足，表格的作用更加重要：就有一例腓肠神经营养皮瓣修复足背大面积缺损的病例，术后当夜2点开始皮瓣远端的过度肿胀，但夜班护士记录后并没重视，以后逐渐出现皮温降低，毛细血管反应偏快，到凌晨6点才向住院总医生汇报，住院总医生观察皮瓣后也认为没有大的问题，直到早上8点主刀查房，翻阅表格发现问题严重，立即拆除几针缝线，肝素盐水冲洗皮缘，1小时后皮瓣远端三分之一还是出现点状花斑，局部有融合，辅以小切口放血，加强抗凝，解痉，调准体位等处理，远端皮瓣于3～4小时后逐渐转红润，最后仅1cm皮缘坏死，切除后换药愈合。
3.3 表格可结合微信平台，实现远程会诊
目前我科室人人使用微信，建立科室群后，利用微信平台将术后皮瓣的照片结合表格定时在微信群内发布，对术后观察指标异常的病例更是及时更新信息，让主刀、助手和科主任在家休息时也能时刻掌握皮瓣情况。对某些复杂情况，也可以通过微信将表格和照片发给外地专家，实现远程会诊。
3.4 表格将来可改良的地方
我们在使用表格过程中，也发现一些需要改进的地方，血管危象早期时皮瓣的颜色会出现散在瘀点，逐步融合成块，应在表格的皮肤改变栏目里增加在第一位置。动脉危象除早期的苍白外，后期出现灰暗颜色也应增加这一栏目。
另外，表格的填写正确需要经过相关知识的培训，我们应该针对此问题做一些配套教材，如：影像学资料、各指标的具体解释、病例演示等，让表格填写标准化，规范化。
总之，运用“再植肢（指）和组织移植术后循环观察表”能够发现移植皮瓣的早期血管危象，有效的预防和降低了血管危象所带来的损失。特别是对刚开展显微外科手术的科室和地方医院，由于医护人员技术不强，经验不够，“再植肢（指）和组织移植术后循环观察表”是强有力的保障。
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论文作者:熊章霞,刘伟,毛静玲
论文发表刊物:《心理医生》2015年14期供稿
论文发表时间:2016/5/3
标签：危象论文; 术后论文; 血管论文; 表格论文; 颜色论文; 指标论文; 动脉论文; 《心理医生》2015年14期供稿论文;