甘肃省秦安县妇幼保健院 741600
[摘 要]：小儿急性有机磷农药中毒的治疗以快速，反复洗胃是抢救成功的关键，尽早、多次肠道水疗是早期彻底阻断有机磷进入体内的有效方式，合理使用阿托品，严格掌握减量时机。
[关键词]儿童；有机磷杀虫剂；急性中毒；阿托品
有机磷可经过皮肤、粘膜、呼吸道、消化道侵入人体，引起中毒。有机磷酸酯进入机体后，其磷酸根与胆碱酯酶活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱蓄积，产生一系列中毒症状。急性有机磷农药中毒病情发展迅速，病死率极高，患者常因呼吸循环衰竭、肺水肿、气管痉挛而死亡，近年来对其毒理有了深入认识。小儿急性有机磷农药中毒的临床表现多种多样，而突出表现为昏迷、抽搐、呼吸循环衰竭，且毒物接触史常不明确，极易和儿科急症混淆，造成误诊和误治。
为了减少急性有机磷农药中毒反跳的发生和死亡率，急性有机磷农药中毒反跳先兆症状的观察和护理极其重要。
一、小儿急性有机磷农药中毒抢救应注意的问题
1、严密病情观察
注意有机磷中毒的三大特征，即瞳孔缩小、大汗、肌束震颤的变化。每15～30min测量1次血压、脉搏、呼吸并注意观察面色、神志的改变。及时发现脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭等并发症的早期症状。
2、维护患者呼吸功能
当患者出现发绀和呼吸停止，立即给予氧气吸入，正压人工呼吸；心脏停搏者，果断采取复跳的各种措施。抗毒药要求早、足、快给予，与此同时注意患者呼吸道的清理。采取各种辅助措施，吸痰、能量合剂、脱水剂、抗生素等。有条件的可采用腹膜透析清除血中的有机磷农药。
3、神志不清患者护理
对神志不清患者，要保持其身心安静，使氧耗减少。防止舌根后坠，使呼吸保持通畅。注意饮食，口服有机磷后经洗胃催吐者，需禁食1天。开始进食前先口服氢氧化铝胶10～15ml保护胃黏膜。然后从流质、半流质过渡到普食。
4、随时观察体温变化
由于毒物刺激，肌肉震颤和强力收缩致产热增加，大量阿托品的应用可使散热障碍，均可使体温升高。在使用阿托品及胆碱酯酶复能剂过程中，要注意药物副作用，特别对阿托品化及其中毒表现和反跳先兆症状能够区分。
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5、预防感染
预防感染是杜绝或减少反跳出现的措施之一，对昏迷患者要做好口腔、皮肤清洁的护理，对神志不清者要定时吸痰，出现呼吸肌麻痹应及时报告医生配合使用呼吸机。吸痰时要注意消毒，避免交叉感染。
二、早期、足量、反复、快速阿托品化
经确诊有机磷农药中毒患者，立即用阿托品抢救，彻底洗胃解磷定等药物的合理应用都是重要的，还应尽快阿托品化。足量的静脉给药，因为有机磷中毒，乙酰胆碱大量堆积，机体对阿托品的耐受量很大，只有足够的剂量才能产生拮抗作用，对中毒者一律以静脉推注为理想，尤以重度中毒更为必要。所以早期足量给药非常重要，能早期切断恶性循环。血管舒缩功能紊乱时，病人面色苍白，四肢厥冷，瞳孔缩小，腺体分泌增加，尿量减少并现肺水肿等。上述表现越突出，提示中毒程度深，中毒时间久，病情危重。抢救时必须分秒必争，时间就是生命，严格把好“一早、二快、三足量”的原则。
复能剂的使用不可缺少，24例患儿在给予阿托品的同时，都使用了解磷注射注液，首剂1-2ml加入250ml液体内静滴，重度AOPP患儿加用了氯磷定，首剂0.5g-0.75g加入250ml液体内静滴。根据单沙林等]报道，及早、合理使用复能剂可提高AOPP的治愈率。有人认为复能剂能直接对呼吸肌麻痹。在本组病人中，有1例患儿在中毒后3h出现急性有机磷农药中毒中间型综合征。及早采用复能剂，结合血液灌流及呼吸机辅助呼吸，患儿自主呼吸很快恢复。另外，应用复能剂，结合血液灌流及呼吸机辅助呼吸，血Ach活性增高。
对危重患儿，应尽早采用活性碳血液灌流，可以清除血液中游离的有机磷农药，提高抢救成功率，本科在抢救室对患儿进行洗胃，阿托品化及给复能剂的同时，采用血液灌流，取得了满意效果。
三、小儿急性有机磷农药中毒抢救的原则
1、快速，反复洗胃是抢救成功的关键。消化道染毒后，胃肠是毒物的贮存地，而胃肠所吸收的毒物又可通过胃肠粘膜重新分泌入胃肠道，因此，在对小儿救治过程中，快速运用大量清水彻底，反复洗胃及早清除胃内毒物，是减少患儿对毒物吸收的关键。本组有10例患儿经过了4-6次洗胃，每次间隔时间为1h。
2、尽早、多次肠道水疗是早期彻底阻断有机磷进入体内的有效方式。以温度和压力都适宜的洁净水（或大黄液、甘露醇等）为介质，注入肠道，促进肠道蠕动，可有效促使肠道内残留毒物及通过胃肠粘膜重新分泌入胃肠的毒素排出体外。
3、 合理使用阿托品，严格掌握减量时机，本组24例患儿均使用了阿托品，6岁以下患儿首剂量为3mg，7岁以下患儿首剂量为5mg，一般间隔5-10min使用一次。儿童阿托品化出现迅速，但个体差异大，机械照章用药，易引起阿托品过量或不足，因此，用药过程中我们由专人严密观察患儿的病情变化，随时调整药量，出现阿托品化后即给维持剂量，并适当延长用药间隔时间。
4、早期重视脏器功能保护 AOPP早期对患儿脏器损害主要表现为肺、脑、呼吸。肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三者关系密切。有机磷农药可抑制呼吸中枢，其烟碱样毒性可使呼吸肌麻痹，肺水肿、脑水肿本身亦可能触发及加重呼吸衰竭。反跳、阿托品中毒，要根据病情的演变过程、阿托品用法及用量史、是否伴胆碱能危象或阿托品过量反应、呼吸衰竭的类型、是否合并神经系统损害等因素仔细加以鉴别。
总之，治疗成功与否决定抢救时间，：快速，反复洗胃是抢救成功的关键，尽早、多次肠道水疗是早期彻底阻断有机磷进入体内的有效方式，合理使用阿托品，严格掌握减量时机，复能剂的使用不可缺少，对危重患儿，尽早采用活性碳血液灌流，早期重视脏器功能保护，防治并发症。大大降低死亡率，提高患者的存活率。
论文作者:胥佳丽
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月
论文发表时间:2016/4/11
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