湖南省人民医院 整形&激光美容科 湖南长沙 410005
摘要：目的 探讨先天性小耳畸形患者接受耳后延迟皮瓣加自体肋软骨立体支架法外耳再造术的护理。方法 回顾性分析对108例接受耳后延迟皮瓣加自体肋软骨立体支架法外耳再造术治疗的先天性小耳畸形患者实施行为指导、情绪疏理等心理护理，重点加强对术耳负压引流的护理。结果 108例耳后延迟皮瓣加自体肋软骨立体支架法外耳再造患者术后康复效果满意。结论 耳再造手术复杂，术后康复除与术者精湛的操作技巧有关外，还与手术前后的护理质量有着密切的关系。
关键词：先天性小耳畸形；延迟皮瓣；立体支架；耳再造护理
【Abstract】 Objective?To?explore?the nursing care of congenital?microtia?patients undergoing?auricular reconstruction with autologous costal cartilage grafts and delaying post-auricular skin flap.?Methods A retrospective analysis was performed on 108 cases of?congenital?microtia?patients treated with delayed post-auricular flap and autologous costal cartilage reconstruction，with?Psychological nursing such as behavioral guidance and emotional distraction，with emphasis on strengthening nursing care of negative pressure drainage.Results?108 cases of post-auricular delayed skin flap and autologous costal cartilage reconstruction of the external ear reconstruction of patients with satisfactory results. Conclusion Ear reconstructive surgery is complicated，and the postoperative effect is related to the superb operating skills of the surgeon. It is also closely related to the quality of care before and after surgery.
【Key words】 Congenital microtia； Delayed flap； Autologous costal cartilage； Ear Reconstruction?nursing
先天性小耳畸形因严重影响患儿的容貌和心理健康而越来越受到患儿家长的重视。治疗先天性小耳畸形的方法主要是外耳再造术。我科自2010年起开始尝试使用耳后延迟皮瓣加自体肋软骨立体支架法外耳再造术，取得良好效果，本组患者共108例，127只耳，完成一、二、三期手术107只耳，余20只耳还只完成一、二期手术。随访3月到5年，外耳再造均成功，再造外耳位置、大小及形态良好，并发症少，患者及家属满意。护理配合有其独特性，现总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组病例均为先天性小耳畸形，共108例，其中双侧19例，单侧89例，男67人，女41人；年龄6岁～29岁。
1．2 方法
我科先天性小耳畸形患者使用耳后延迟皮瓣加自体肋软骨立体支架法外耳再造术来进行外耳再造。手术基本分三期进行。一期手术为耳后皮瓣延迟术，术后3周左右进行二期手术。二期手术为自体肋软骨立体支架成形延迟皮瓣覆盖自体中厚皮移植外耳再造术，术后半年后视情况进行三期手术。三期手术包括耳屏再造、耳甲腔加深和再造耳局部修整术等[1]。
2 治疗与护理效果
本次观察的108例患者效果良好。
3 护理体会
3. 1 小耳畸形术前护理要点
3.1.1 心理护理
患者入院后有对陌生的医院环境以及对手术的恐惧心理。护士应与患者建立良好的护患关系，通过语言、和行为去影响患者的感受与认识。我科向患者发放耳再造住院须知，让患者及家属对手术及恢复过程、术前术后注意事项心中有数。向患者介绍病区内成功病例，帮助患者建立信心。
3.1.2 除术前常规检查外，认真观察患者有无潜在感染病灶，排除手术禁忌证，并交代患者勿受凉，女性应避开月经期。拍摄双耳各个角度照片，以备术后对照。用胶片在健侧耳取模样，做好正常健侧耳的造形，以备术中缺损耳大小对照。协助医师确定术区血管走向，用记号笔标记好，碘酊固定。一期和二期手术男孩可剃光头，女孩需剃耳上、耳后发际线内4cm头发；二期手术取肋软骨处备皮剃毛并清洁；三期手术把再造耳周围头发修剪短至3mm即可。
3.1.3 指导患者术中体位配合 一期和三期手术为局麻手术，二期手术为全麻手术，卧位均为平卧位头偏向健侧，嘱患者头部术中不要随意改变方向。
3.2 术后护理要点
3.2.1 一期、三期手术局麻术后护理常规，二期手术全麻术后护理常规，保证各管通畅。
3.2.2 卧位 麻醉清醒后取平卧位头部略抬高（床头抬高15度）头偏向健侧，以防术区受压。头部有敷料绷带包扎和留有引流管，注意不要使其松动脱落。嘱患者术后病情允许的情况下多站、坐、半卧，少平卧，以减轻伤口渗血，术后3月内忌术侧卧位，应睡软枕，防受压。
3.2.3 引流管护理 术后常规放置负压引流管并妥善固定，保持负压引流通畅，良好的负压引流能有效防止血肿、死腔的形成，通过负压作用使皮瓣紧贴软骨支架并粘合生长。①负压引流的制作：将头皮针的钢针部分剪掉，保留软管部分，软管前端剪2-3个侧孔作为引流管置于术区，根据所需压力的大小及引流量的多少连接去掉针头的一次性10ml或20ml无菌注射器，用力抽吸注射器活塞以形成负压，使用该注射器的针头帽平行放置于活塞轴内，抵在活塞柄和空筒末端卷边处，再用医用胶布缠绕并列的活塞与针头帽，防止针头帽弹出。②一期手术置切口引流管1根，根据引流量术后第2天或第3天换药，拔除引流管，术后7天拆线。二期手术负压引流管放置于皮瓣和肋软骨支架之间，术后第5 天拔除，术后第10 天拆开包扎，随后1-2天完全拆除缝线。③引流管需妥善固定并有明显标识，填写置管时间并签名。我科采用固定带加魔术贴的固定方法能够有效预防引流管折叠、扭曲等情况发生。如图1、2所示。④每小时巡视一次，检查引流管各部位有无脱落或漏气，避免引流管折叠、扭曲、受压，检查有无凝血块或渗出物堵塞。回抽活塞无回弹的力量存在表示负压无效，应更换注射器重新制作负压；⑤每日更换一次性无菌注射器，更换时应将引流管反折，消毒管口，注意无菌操作，引流量超过注射器容积一半时应立即更换，记录引流液量和性状。⑥因创面大小不同、渗血渗液量的不同、皮瓣与软骨支架情况等综合因素来调节负压。注射器的容积越大拉出的活塞越长，负压越大，反之亦然。⑦告知患者使用负压注射器的目的及注意事项，取得患者配合，如发现伤口敷料渗血、伤口局部肿胀、疼痛明显、引流管折叠、扭曲、脱出等情况应及时通知护士或医生。
3.2.4疼痛的护理 麻醉完全清醒后，胸部术区比耳再造区疼感要重，若因疼痛影响休息，可遵医嘱适当使用止痛药，特别怕痛者可使用镇痛泵，一般3天后疼痛都会明显缓解。
3.2.5防止再造耳感染 ①防止患儿因躁动搔抓及局部受压，可佩戴特制耳罩如图3。② 各项治疗、护理动作轻柔。③遵医嘱及时合理应用抗生素。④ 保持病室环境洁净。⑤严格执行无菌操作，及时换药，保持切口清洁干燥；伤口拆线后无明显痂皮隔一天后可以正常沾水，若有痂皮不要用力揉搓，待痂皮自然脱落后再沾水。
3.2.6 术后生活护理及康复指导 ① 忌烟、酒、辛辣刺激性食物，不要咀嚼较硬的东西，以减少耳、颞、下颌区的活动幅度，减少术后出血的可能性。②术后3个月应避免剧烈咀嚼运动及表情运动，防止切口瘢痕组织增生。③术后指导患者加强自我保护，预防上呼吸道感染，再造耳防止冻伤、烫伤、撞伤等意外，必要时佩戴耳罩。④嘱患者定期来院复查，一般第一次手术后3周可预约第二次手术，第二次手术后半年可预约第三次手术，只有极少数再造耳不需要第三次手术，不适随诊。⑤三期手术如术中未植皮，一般术后7天拆包、拆线，如有植皮一般术后10天拆包、拆线。术后注意加用耳塞等物填塞耳洞，使耳洞维持形状，一个月后预约复诊，检查再造耳愈合情况，根据再造耳上是否残留有多余毛发而决定是否需要采取激光脱毛治疗[1]。4 讨论
皮瓣延迟术的原理是通过手术将皮瓣作部分剥离，促使皮瓣调整血管方向，增加血供，从而达到皮瓣转移容易成活的目的，此术式中耳后延迟皮瓣宽约4.5cm~5.5cm，高约5.8cm~7.5cm[1]，剥离的范围较大，术区如有血肿、感染等都会影响皮瓣的成活从而影响手术的质量，因此术区的严密观察及保护是至关重要的，其中术后引流的护理是重中之重；同时，术前的心理疏导、术区的准备、术中的护理、术后的营养支持也是不可或缺的；术后半年内仍要注意保护再造耳，避免碰撞受压，有助于保证疗效。综上所述，对耳后延迟皮瓣加自体肋软骨立体支架法外耳再造术患者术前及术后进行健康教育和有效的护理，有利于再造耳手术过程顺利完成，对于提高疗效、提高患者的生活质量有着非常重要的意义。
参考文献：
[1]李高峰 谭军 罗滔等. 耳后延迟皮瓣加自体肋软骨立体支架法外耳再造术.中华医学美学美容杂志[J].2014（4）241-244
论文作者:刘婉丽,刘小加,罗明灿,李高峰
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第12期
论文发表时间:2018/7/11
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